【衡道丨干货】生殖细胞肿瘤之卵巢和睾丸中相似的生殖细胞肿瘤（下）
病理医生最适合的兼职是什么？我想大概是哲学家。因为他们的核心技能都是对事物进行归纳总结，只不过研究对象不同，一个是复杂多变的疾病，另一个是无穷无尽的世界。
言归正传，今天介绍的对象是生殖细胞肿瘤，它是一大类常见病，最常发生卵巢和睾丸，此外，还可见于性腺外，例如纵隔等。
本文将尝试比较卵巢和睾丸的生殖细胞肿瘤，总结其临床和病理特征方面的共同规律和差异。
由于文章篇幅较长，将分成四篇，今天带来卵巢和睾丸中相似的生殖细胞肿瘤（下）的内容，之后的内容小衡会一一分享，敬请锁定「衡道病理」公众号。
（一）卵巢和睾丸中相似的生殖细胞肿瘤
4、非妊娠性绒毛膜癌
定义
非妊娠性绒毛膜癌（Non-gestational choriocarcinoma）是一种生殖细胞源性恶性肿瘤，由细胞滋养细胞、中间滋养细胞和合体滋养细胞组成。
图11：卵巢和睾丸绒毛膜癌的临床特征比较。
病理
（大体）
单侧，体积较大（4-25cm）；
实性或囊实性，常伴出血、坏死；
（结构）
肿瘤呈团或成片分布，边界不清，呈浸润性生长；
肿瘤由3种细胞混合组成：
①细胞滋养细胞CT；
②中间滋养细胞IT；
③合体滋养细胞ST；
CT和IT不易区分，统称为单核滋养细胞；
CT和IT成簇、成片排列，并被ST分隔，呈双相生长（少数为单相）；
肿瘤缺乏固有的纤维和血管；
肿瘤中央通常可见大片出血和坏死（因缺血导致）；
常见脉管侵犯；
缺乏绒毛和水泡结构，不同于侵蚀性葡萄胎；
（细胞）
细胞之间具有黏附性；
细胞异型性明显，可见较多核分裂象；
免疫
CK：阳性
SALL4、p63、GATA3：阳性（细胞滋养细胞为主）；
HCG、Inhibin、GPC3：阳性（合体滋养细胞为主）；
PLAP：阴性；
图12：绒毛膜癌。图A和B：肿瘤细胞呈实性巢团状或片状分布，可见灶状坏死、出血；肿瘤内部具有至少两种细胞形态：一种细胞胞质淡染或透亮，呈巢状分布；另一种细胞胞质丰富，核深染，呈束状围绕在前一种细胞巢周围。
图13：绒毛膜癌。图C：中央呈巢团的细胞是单核滋养细胞(红色箭头)(包含细胞滋养细胞和中间滋养细胞，两者的镜下形态不易区分)，围绕或分隔巢团的细胞是合体滋养细胞(蓝色箭头)，胞质丰富，嗜双色，细胞核深染或固缩，细胞具有成团聚集趋势；两种细胞异型性较明显。图D：单相型绒毛膜癌，肿瘤以单核滋养细胞为主，伴散在少数合体滋养细胞（图片来自参考文献2）。
5、卵巢畸胎瘤
定义
卵巢畸胎瘤（Teratoma）是由一个或多个胚层衍生组织组成的肿瘤，根据其是否含有未成熟胚胎成分，分为成熟型畸胎瘤（Mature teratoma）和未成熟型畸胎瘤（Immature teratoma）。
图14：卵巢成熟型畸胎瘤和未成熟型畸胎瘤的临床特征比较。
病理
（成熟型畸胎瘤）
常见：鳞状上皮、毛囊、皮脂腺和汗腺（即外胚层为主）；
可见：脑组织（如胶质、室管膜和小脑）、骨、软骨、平滑肌和脂肪；
少见：胃肠道和支气管粘膜、甲状腺、唾液腺、前列腺、垂体、肾上腺；
肿瘤通常含有两种或以上结构，排列有序（呈器官样）；
皮样囊肿：通常认为是成熟性囊性畸胎瘤的别称；
表皮样囊肿：衬覆复层鳞状上皮，无皮肤附属器和其他成分；
单胚层畸胎瘤：畸胎瘤中某种成分过度生长，例如卵巢甲状腺肿；
1-3%可发生恶性转化，最常见鳞状细胞癌（约占80%），预后不良；
（未成熟型畸胎瘤）
肿瘤通常含有三个胚层结构（外胚层和中胚层为主）；
不同结构杂乱排列，缺乏有序的器官样排列；
必要：未成熟胚胎组织，数量不等，包括：
①神经外胚层小管和菊形团（常见）；
②核分裂像活跃的神经胶质（少见）；
其他：成熟度不等的外胚层和内胚层组织，包括：
①未成熟软骨、脂肪组织、骨和骨骼肌（常见）；
②未成熟肝、胃肠道和肾组织（少见）；
可见：明显的反应性血管增生；
偶见：小灶卵黄囊瘤成分（直径<3mm时，通常不影响预后）；
图15：卵巢成熟型畸胎瘤。图A：肿瘤内可见成熟皮肤及附属器结构。图B：囊壁衬覆分化良好的呼吸道上皮。图C：成熟的神经胶质组织。图D：起自成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌（图片来自参考文献3-4）。
图16：卵巢未成熟型畸胎瘤。图A：肿瘤内含有未成熟神经上皮和间叶成分。图B和C：未成熟神经上皮成分，细胞呈复层或假复层排列，可见核分裂像，部分为菊形团样。图D：未成熟软骨和未成熟横纹肌母细胞（图片来自参考文献3-4）。
图17：卵巢未成熟畸胎瘤的3级分类系统。
6、睾丸畸胎瘤
定义
睾丸畸胎瘤(Teratoma)通常分为青春期前型和青春期后型，与卵巢畸胎瘤分类方法不同。
图18：睾丸青春期前型和青春期后型畸胎瘤的临床特征比较。
病理
（青春期前型）
形态与卵巢成熟性囊性畸胎瘤相似；
各种组织排列有序，似器官样；
有时表现为皮样囊肿、表皮样囊肿；
缺乏细胞异型、坏死、核分裂像；
周围生精小管正常，缺乏GCNIS成分；
部分病例中可见少量卵黄囊瘤成分；
少数病例可演变为类癌；
（青春期后型）
细胞具有不同程度异型，核分裂像相对常见；
常见未成熟神经外胚层结构；
周围生精小管可见GCNIS成分；
肿瘤可侵犯睾丸旁组织或血管；
可演变为类癌、腺癌、鳞癌、肉瘤等各种恶性肿瘤；
图19：睾丸皮样囊肿。图A和B：肿瘤囊壁衬覆复层鳞状上皮，缺乏皮肤附属器和其他成分（图片来自Pathologyoutlines）。
7、单胚层畸胎瘤：类癌
定义
类癌(Carcinoid)是一种高分化神经内分泌肿瘤。
图20：卵巢和睾丸类癌的临床特征比较。
病理
类癌通常包括以下四种类型：
岛状类癌：
①最常见（26-53%）
②肿瘤由实性巢团和小腺泡组成；
③小腺泡常位于巢团周边；
④细胞均匀一致，核圆形，居中，染色较深；
梁状类癌：
①约占23-29%；
②肿瘤排列呈条带状或小梁状；
③细胞呈单层或双侧排列。
④条带周围有致密的纤维间质；
甲状腺肿类癌：
①少见；
②是指与卵巢甲状腺相关的岛状或梁状类癌；
③类癌和甲状腺肿互相混合或彼此分离；
④40%病例含有肠型黏液腺；
黏液性类癌：
①少见，又名杯状细胞类癌；
②由大量小腺泡组成；
③腺泡周围被结缔组织围绕；
④腺泡内含有多少不等杯状细胞；
图21：类癌。图A：岛状类癌，肿瘤由实性巢团和小腺泡组成。图B：梁状类癌，肿瘤排列呈条带状或小梁状，条带周围有致密的纤维间质（图片来自参考文献2-3）。
图22：类癌。图C：甲状腺肿类癌，左侧为甲状腺肿，右侧为梁状类癌成分。图D：黏液性类癌，肿瘤由大量小腺泡组成，腺泡周围被结缔组织围绕，腺泡内衬立方或柱状上皮，含有多少不等杯状细胞（图片来自参考文献3）。
8、混合性生殖细胞肿瘤
定义
混合性生殖细胞肿瘤(Mixed germ cell tumour )是由超过一种恶性生殖细胞成分组成的肿瘤。
图23：卵巢和睾丸混合性生殖细胞肿瘤的临床特征比较。
病理
（大体）
单侧，体积较大；
（形态）
80%含有两种恶性生殖细胞肿瘤成分；
少数含有三种或以上恶性生殖细胞肿瘤成分；
最常见精原细胞瘤，其次卵黄囊瘤和未成熟畸胎瘤；
不同成分相邻分布，或混合存在；
应在报告中指出相应成分和比例；
图24：混合性生殖细胞肿瘤，肿瘤内含有卵黄囊瘤成分（左上）和精原细胞瘤成分（右下），两种成分分界清楚（图片来自参考文献4）。
图25：混合性生殖细胞肿瘤，肿瘤内含有未成熟畸胎瘤成分和卵黄囊瘤成分，两种成分混合分布（图片来自参考文献3）。
参考资料：
1.《WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, 4th Edition》
2.《WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs,4th Edition》
3.《Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract Seventh Edition》
4.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
6.《刘彤华诊断病理学(第4版)》
7.《阿克曼外科病理学(第10版)》
8.《斯滕伯格诊断外科病理学(第6版)》