【科研成果】《中国针灸》杂志权威发布“基于肌筋膜触发点的研究探讨针灸穴位和经络本质”一文
中医学认为，经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控系统［1］。腧穴是脏腑经络气血输注于躯体体表的特殊部位，也是疾病的反应点和针灸等治法的刺激点［1］。最重要的十四经穴有 361 个，分布在十二经脉、任脉和督脉上。若经络阻滞，人体会发生疾病，如出现疼痛、关节功能障碍或脏腑功能失调。经络学说是针灸疗法的理论核心，2000 多年来传统针灸医生一直在这个理论指导下治疗疾病，国内外学者曾提出各种学说来解释经络的实质，但尚未形成公认的结果［2］。
20 世纪 40 年代，Simons 等［3］发现在患者疼痛部位的肌肉内可以找到压痛的条索结节，针刺这些条索结节可以缓解或消除相应部位的疼痛。之后观察到准确针刺此点，即肌筋膜触发点（myofascial trigger point，MTrP）会出现局部肌肉的抽搐现象（local twitch response，LTR），若针刺后出现 LTR 则消除疼痛的效果更好［3］。Hong 等［4］通过电生理研究发现这个结节有自发放电的现象，通过形态学研究发现肌纤维细胞也有结构性的改变，并且成功建立了隐性MTrP 的动物模型。Shah 等［5]利用微透析在 MTrP 周围发现了生化物质的改变。根据这些前期研究和临床MTrP 的治疗经验，Dommerholt 等［6］建立了 MTrP 发病机制的整体学说。
近年来，肌筋膜触发点疼痛的实验动物模型［7-8］为我们提供了更理想的研究条件。利用大鼠触发点模型发现，MTrP 是一堆串珠样聚集在一起的挛缩结节，并且有 20~60 μV 间歇性自发放电［9］。研究表明，观察组在干针治疗后，肌筋膜触发点处肌纤维自发电活动显著低于牵张对照组［10］；准确针刺 MTrP 较针刺触发点外的肌肉纤维更能升高乙酰胆碱受体和乙酰胆碱酯酶水平［11］；MTrP 纤维处乙酰胆碱染色面积显著大于非触发点区域［12］。比较传统针灸穴位与 MTrP理论治疗临床某些疾病，MTrP 疗效似乎优于传统穴位，且更具有可重复性，如痛经［13］、膝骨性关节炎［14］、慢性盆腔炎［15］、围产期耻骨联合分离症［16］和中风后肩部肌肉痉挛［17］。研究［3,10］表明，MTrP 与针灸穴位的位置有些比较接近，有些重叠，但解剖定位必是在肌肉上（因针刺有肌肉的抽搐反应）。同时，笔者采用牵涉痛思路定位 MTrP，发现其分布路径与经络走行类同。临床上，采用牵涉痛思路定位并治疗 MTrP常表现出与针刺穴位相似的临床效果。笔者在临床采用 MTrP 治疗疾病的实践中摸索出筋膜力学思路、周围神经思路和血管思路，使其治疗疾病的范畴与传统针灸类同，并且可以开阔思路。因此，笔者希望通过现代科学研究结果，建立一套以现代解剖、生理和病理学为基础的经络和穴位体系。本文假设穴位的本质是 MTrP，经络的循行部位是不同 MTrP 牵涉痛相互的重叠和连接，根据这个假设比较两者的异同，同时探讨经络穴位的现代化研究方向。
1 材料与方法
1.1 图谱收集和制作方式
MTrP 的牵涉痛区域取自 Myofascial Pain and Dysfunction: the Trigger Point Manual ［3］和 Myofascial Pain and Dysfunction: the Trigger Point Manual. Vol 2［18］中各肌牵涉痛图，经脉图取自《国家标准经络穴位挂图》（吴中朝，江苏科学技术出版社），包括十二经脉和任督二脉。对比图由 6 名研究者独自完成，其中 3 名为西医主任医师，且有 5~30 年 MTrP 治疗经验；2 名是中医主任医师，具有 5~10 年 MTrP 治疗经验；1 名是中医主治医师，具有 10 年 MTrP 治疗经验。经过仔细辨认对照经络图与牵涉痛图，通过photoshop软件粘贴合成形成牵涉痛区域和经络对比图，并在图旁附以文字说明。6 名研究者共提供 84 幅对比合成图，并经多次讨论确定以每条经脉为准的 MTrP牵涉痛区域和经脉对应图。
1.2 图谱对比
经分析后发现，十二条经脉和任督二脉可与不同肌肉发生的肌筋膜触发点牵涉痛路径相似。
①手太阴肺经起于前斜角肌触发点区域，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域，到拇指桡侧；通过第一、二肋的联系，调节肺功能（图 1）。
②手厥阴心包经起于锁骨下肌、胸小肌和胸大肌牵涉痛区域，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域，到手掌中指处（图 2）。
③手少阴心经起于前锯肌和胸小肌触发点区域，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域，到手的尺侧（图 3），此两经起点的 MTrP 在临床确实对心脏功能有调节作用。
④手太阳小肠经起于小指展肌触发点区域，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域（图 4）。
⑤手少阳三焦经起于环指伸肌触发点区域，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域，直至内外侧翼状肌、翼内外肌、颞肌和后斜角肌触发点区域（图 5），其中最可能与三焦经有关的是后斜角肌。
⑥手阳明大肠经起于第二指骨间背侧肌触发点区域，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域，直至鼻翼肌、上下口轮匝肌和胸锁乳突肌触发点牵涉痛区域（图 6），其中最可能与大肠经有关的是胸锁乳突肌，因为斜角肌和胸锁乳突肌的触发点可以刺激迷走神经而影响肠道和腹腔脏器的功能。
⑦足太阴脾经起于 短屈肌触发点牵涉痛区域，于腿内侧，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛，经腹直肌向上到肋间肌和舌肌（图 7）。
⑧足少阴肾经起于前足底 内收肌触发点牵涉痛区域，在足太阴脾经后方，腿的内侧上行，也经腹部上行到舌骨下肌群，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域（图 8）。
⑨足厥阴肝经起于 趾足背上部向后，沿腿内侧，经腹部上行到胸下肋间，关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域（图 9）。
⑩足太阳膀胱经起于额肌、降眉肌触发点区域，至头顶经枕肌、头夹肌、头半棘肌、枕下肌群等颈后肌群触发点区域，在躯干分两条沿竖脊肌的内、外侧，涉及腰方肌深层触发点和腰大肌触发点，至臀部臀大肌、臀中肌、梨状肌触发点区域，沿大小腿后侧腘绳肌、腘肌、跖肌触发点区域，比目鱼肌第三触发点，腓肠肌外侧头触发点，腓骨第三肌触发点，以及关联沿途肌肉的触发点至足小趾外侧牵涉痛区域（图 10）。
⑪足阳明胃经起于面部颧肌触发点牵涉痛区域，经提上唇肌、提口角肌和降口角肌（这些头面部细小肌肉的牵涉痛区域均在局部，即牵涉痛区域和触发点区域相同，图中未标注），至咬肌前部触发点区域，然后下行至胸骨旁，经胸大肌、胸小肌外侧触发点，胸部多裂肌触发点的牵涉痛区域，再沿耻骨联合旁腹直肌内侧触发点至大腿前内侧，以及股直肌、股中间肌、股内收长短肌触发点，至小腿前侧胫骨脊外侧与胫骨前肌、趾长伸肌、相应骨间肌触发点，及关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域（图 11）。
⑫足少阳胆经起于额肌和枕肌触发点牵涉痛区域，经过耳和头侧方咬肌后部、颞肌触发点，至颈侧方肩胛提肌、斜方肌触发点的牵涉痛区域，沿胸部前锯肌、背阔肌、胸部多裂肌触发点的牵涉痛区域，再经腰方肌浅层至臀小肌、阔筋膜张肌、股外侧肌触发点，到小腿外侧腓骨长、短肌和相应骨间背侧肌触发点，及关联沿途肌肉的触发点牵涉痛区域（图 12）。
由于靠近中线的躯干肌触发点疼痛在相近的两侧表达，所以任督二脉就在躯干中线投影，通过牵涉痛区域组合后可以表现出这两条经脉。通过各肌筋膜触发点牵涉痛区域组合的经脉图发现一些肌筋膜触发点牵涉痛区域和多条经脉重合。督脉循行即为多裂肌和椎旁肌的牵涉痛区域（图 13），这些肌肉调节着脊柱的节段位置，节段位置改变又与交感神经节的张力和神经干出入口大小有关。所以，通过刺激多裂肌和椎旁肌触发点或督脉可以矫正脊柱的位置，治疗脊柱关联疾病。任脉与锥状肌、腹直肌、胸骨肌和胸肌的牵涉痛区域有关，是两侧躯干肌的汇合点（图 14），与躯干疑难杂症有关。
2 讨论
2.1 MTrP 位置和牵涉痛的特点
MTrP 与传统穴位最大的不同点在于所有肌筋膜触发点都在肌肉纤维上，并被病理学所证实［4,8-9,13］，而传统穴位可以在其他结构上。经过对 MTrP 牵涉痛路径与经脉循行路径的对比合成，将各个骨骼肌的MTrP 牵涉痛线连接起来，可以基本构成十二条经脉线和任督二脉线。但是，MTrP 牵涉痛路径与经脉循行路径的对比合成，一些具有较好的连贯性，而一些却断断续续。仅用单纯的牵涉痛原理（中枢致敏）无法解释这种现象。因此，一定还有其他的因素参与，最可能的因素为上下连贯的筋膜力学，即筋膜链，可以构成相对连贯的经脉线路［19-22］。其实，无论是上半身还是下半身都有筋膜力学的身影。本文的对比合成图只能说明它们在躯体表面的类同，所以接下来有必要进一步开展经脉和肌筋膜触发点在临床和基础研究方面的关联性研究。
根据 Zhang［23］和 Huang［24］等的资料证据，MTrP是一个有病理解剖基础的挛缩小结节，并且在肌纤维上聚集成一堆，形成一个条索结节样的实体改变。它们在光镜下呈串珠样改变，在电镜下可见肌纤维细胞内线粒体明显减少［8-9,23］；肌电生理研究呈现间歇性的自发放电现象［8-9,24］；B 超下显示肌肉结节样变和筋膜构型的改变［25］。因此，大多数情况下 MTrP 可以通过外部触诊触到。由于 MTrP 遍及全身每一块肌肉，所以，基于发病症状和临床表现对 MTrP 的描述与传统针灸穴位大体一致［26］。因此利用 MTrP 原理治疗许多临床痛证效果明显。
牵涉痛规律是 20 世纪在临床中发现的一种触发点在躯体上的疼痛表达现象，通过在受试者触发点上注射 10%氯化钠溶液复现了相同的表现，此特征性牵涉痛与神经节段不在同一平面［27-28］。因此，将其命名为疼痛的牵涉路径，并非完全是病灶的位置，而是一种触发点通过脊髓中枢致敏后在躯体上的疼痛投影，即牵涉痛。并且在临床中发现 40%的牵涉痛区域与触发点的位置基本一致，此规律发生在靠近躯干中心线的肌肉；60%的牵涉痛与触发点位置不同［29］。如果不能准确地找到触发点位置，就无法有效治疗疼痛。这些 MTrP 的牵涉痛也被认为与脊髓的中枢敏化有关［3-4］；而且，大部分牵涉痛路径与中医经脉的走行类似［29］。同样，笔者在临床工作中还发现如果准确地触及或针刺到触发点，其局部会出现肌肉抽搐反应，即局部肌肉跳动，会有很好的镇痛效果。这种跳动常带有强烈的酸胀麻或沿牵涉痛区域放射感。很多触发点的位置与针灸穴位位置近似。
2.2 MTrP 和穴位的比较和分析
传统针灸提倡循经取穴，虽然古人也强调揣穴的重要性，但未明确交待触诊到穴位是什么感觉。如果只按同身寸法或骨度分寸法取穴，很难实现精准定位。按牵涉痛的路径进行触诊，并且按照 3 个金标准去评估定位每个 MTrP［30］，既提高了定位的准确性，也体现了牵涉痛定位思路与经络取穴思路的一致性。尽管后续发展的经筋理论利用触诊提高了治痛效果，但由于仍不清楚穴位的实质是什么，导致认为任何结节（筋节点）都是穴位［31］。阿是穴以患者出现的疼痛点为取穴依据［32］，但其“不固定”的特征使穴位在人体结构上的定位模糊，造成刺肌肉、肌间沟、神经、骨膜、血管等的不同方法出现，针刺部位无法统一规范。
由于无法找到传统针灸的穴位和经络的物质或生物学基础，笔者假设 MTrP 可能就是传统针灸穴位，跳出国外以注射化学药剂造成局部损伤的造模方式，以钝性打击和重复运动进行造模，复制了大鼠的MTrP 模型，清楚地看到彩色 MTrP 纵截面和横截面的细胞图［8-9,23］；发现 MTrP 发生后的自发放电特征，即具有间歇性和外界刺激的突发性，以及在电镜下观察到 MTrP 的肌纤维细胞内因线粒体明显减少导致的缺血、缺氧现象［23］；还观察到触发点的活化程度与触发点挛缩结节的数量、自发放电频率和肌电幅度呈正相关［23-24］，证明了需要治疗的结节压痛点是存在病理细胞改变的，只有在肌肉上出现这种细胞的病理改变，才有针刺的必要。为了进一步证实精确针刺的效果，笔者对 MTrP 模型大鼠的腓肠肌进行乙酰胆碱染色，发现精确针刺触发点和远离触发点 2 cm 的针刺之间存在明显差别：精确针刺触发点自发放电的波幅、放电频率降低，而非精确针刺触发点仅表现为放电频率降低，说明精确针刺触发点的效果更好；精确针刺触发点后，针刺局部的乙酰胆碱浓度降低，乙酰胆碱受体浓度减少，乙酰胆碱酯酶浓度升高，而非精准针刺触发点对这些参数没有明显改变［11］。说明只有精准针刺 MTrP 才能使局部有电生理和生化方面的改变。笔者认为传统中医穴位也应该有精确的定位，穴位不够精准时，针刺的效果也会产生差异，导致临床疗效的差异。笔者通过样本熵的数学模型检测精确针刺触发点和拉伸触发点上筋膜的样本熵值，发现精确针刺触发点的样本熵值最高，而拉伸触发点肌肉和其筋膜只能提供部分样本熵值，二者一起合用其样本熵值只与针刺触发点的样本熵值一样［10］，说明精准针刺触发点的效果最好而且更彻底。上述研究为假设现代 MTrP 是传统针灸穴位的观点提供了一定的证据。国外研究［26］表明在大多数传统针灸穴位周围可以找到 MTrP（具有三大金标准）。
2.3 MTrP 现代化研究和经络现象的关系
Dorsher 等［26］总结了 255 个 Simons 和 Travell 提出的触发点与传统腧穴在解剖位置和临床主治的相关性，发现有92%的触发点和腧穴在解剖位置上相对应，79.5%的触发点与腧穴在临床主治相关，76%的触发点牵涉痛区域与其对应腧穴所在的经脉走行一致［26,29,33］，说明穴位与经络联系密切，与中医学认识一致。假设经络只是一种临床现象，那么牵涉痛现象可能就是经络的蓝本［29］。
临床上，笔者对人体斜角肌 MTrP 进行针刺时，在患者上肢、前胸和后背出现的牵涉痛区域，类似手太阴肺经、手阳明大肠经、部分手少阳三焦经的循行走向。最容易理解的是手太阴肺经：当斜角肌触发点活化时会出现上肢到手部和前胸的疼痛，部分患者同时伴有呼吸困难和胸闷；当利用针刺灭活了斜角肌触发点后，疼痛消失的同时呼吸困难也改善。因为斜角肌活化触发点本身的牵涉痛就在这些部位，同时斜角肌的活动辅助第一、二肋骨运动，并协助呼吸。应用颈八针治疗斜角肌和胸锁乳突肌后，除上肢疼痛缓解外，也改善了肠道功能［34］，属于手阳明大肠经和手少阳三焦经的特征。因为这两块肌肉的触发点自发放电或是肌筋膜的嵌压，都可以刺激从其经过的迷走神经，造成消化系统的功能障碍。但是古人不知道什么是迷走神经，因此认为其是一种经络现象。这也说明经络不但和牵涉痛规律有关，还和神经的分布特征有关，肌筋膜呈现一个整体链接状态，相互连接相互影响［35］，并参与整体和局部杠杆平衡功能。另外，还发现骨骼肌在从起点到止点走行过程中发出肌束止于肌筋膜上，当肌肉用力收缩时可以使合力顺着肌腱的方向走行，同时将部分要求协同和稳定的力传递到相关的筋膜和骨膜上［19-20,22,35-36］，肌筋膜和深筋膜上下相连、共同参与完成整体运动力学的传递功能。如果一个位置的筋膜张力过大会造成远处骨骼肌的触发点出现，治疗这种触发点可以在某种程度上解决或上或下的疼痛，与传统针灸上病下治、下病上治的理论相符。笔者通过实验［37-38］证实了其中的原因：每块肌肉在走行中会发出肌纤维止于肌筋膜，触发点的出现可以使肌筋膜皱缩，并拉紧肌筋膜使其邻近的筋膜孔变狭窄，经针刺触发点治疗后则变小，肌筋膜和筋膜孔则恢复正常。这种情况说明所有筋膜的过大张力可能都是触发点造成的。另外，由于筋膜孔变狭窄也会对通过的血管和神经造成压迫，可能使感觉功能出现问题，因此，肌筋膜链也可能是经络的组成部分。
笔者在临床治疗时发现以触发点原理治疗各种神经性疼痛（如三叉神经痛、带状疱疹后遗疼痛等）后，患者症状会明显好转或治愈。起效的原因可能为 MTrP 会间歇性自发放电，经过的神经干或神经支会受此电刺激影响，引发周围神经的间歇性、致敏性疼痛［ 8-9,24,39-40］。因此，准确针刺触发点能够有效治疗一些药物疗效差的疼痛。由于筋膜对神经和血管的嵌压和刺激程度不完全一致，以及筋膜各种不平衡受力，导致人体局部杠杆系统失调（图 15）。
2.4 通过 MTrP 研究假设经络本质
假设经络是 MTrP 引起脊髓中枢致敏反应，而后在躯体上形成虚拟投影，结合筋膜力学和筋膜链的张力改变，以及神经和血管受到嵌压及病理性生物电刺激的综合性现象。牵涉痛来自某个局部病灶在中枢中转化的感受，通过传入神经传导到脊髓后角后，在脊髓整合，并在躯体上的虚拟投影，是一种脊髓中枢的致敏现象［40］，实验研究［30］也证明触发点的发生会出现脊髓中枢的改变。所以，经络作为理论在科学上是存在的，但实体可能不存在。传统穴位可能是MTrP，经络的走行可能是由于脊髓中枢致敏后，使每块受累骨骼肌产生触发点的牵涉痛，在躯体上相应叠加的一种投射，结合筋膜力学和人体杠杆的改变，使血管和神经受到嵌压和刺激，影响到不同内脏器官的功能。以现代科学为基础的经络学习，通过解剖、生理和病理来解疑，才能更好地科学论证经络腧穴理论。
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