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亚太地区痛风管理最新建议来袭，你准备好笔记本了吗？
全球范围内，高尿酸血症/痛风的发病率逐年上升，我国也不例外。数据显示，我国高尿酸血症和痛风的患病率分别为13.3%和1.1%，并呈明显上升趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[1]。8月31日，第23届亚太风湿病联盟（APLAR）年会在日本京都缓缓落幕。在APLAR 2021痛风管理与治疗临床实践指南（以下简称“APLAR 2021指南”）专题会中，来自不同国家和地区的专家汇报了该指南18项管理建议。这些建议包含了饮食与体重管理、非药物治疗、无症状高尿酸血症治疗、痛风急性期抗炎症治疗等痛风管理的重要问题。长期以来，饮酒被认为是诱发痛风及反复发作的危险因素。也有部分研究发现，适量饮酒能够预防痛风反复发作。但基于目前现有证据，APLAR 2021指南建议：痛风患者应限制饮酒（推荐强度：弱，证据等级：很低）。高嘌呤饮食是高尿酸血症、痛风及复发性痛风的重要因素，但因目前缺乏足够的循证医学证据，APLAR 2021指南未明确提出相关建议支持或反对高嘌呤食物摄入（推荐强度：无，证据等级：很低）。体重增加是痛风发生的独立危险因素，APLAR 2021指南认为：身体质量指数与血清尿酸水平呈正相关，减重是痛风治疗的一部分，建议对超重或肥胖患者给与减重干预治疗，以降低血尿酸水平并防止痛风发作（推荐强度：弱，证据等级：很低）。针灸疗法是亚太地区广为流行的传统疗法。APLAR 2021指南指出，部分研究证实了针灸在痛风中缓解疼痛的疗效，但由于不同研究之间存在高度异质性，因此推荐：无法耐受一线抗炎症药物治疗的痛风患者，可选择针灸疗法缓解疼痛（推荐强度：弱，证据等级：很低)。亚太地区部分国家，草本药物（herbal medicine）用于治疗痛风。但因目前缺乏足够的循证医学证据，APLAR 2021指南没有明确提出相关建议支持或反对草本药物治疗痛风（推荐强度：无，证据级别：很低）。▌ 建议6：无症状高尿酸血症合并高血压是否需要药物降尿酸治疗（ULT）？高尿酸血症和痛风是慢性肾脏疾病、心脑血管疾病的独立危险因素[1]。但APLAR 2021指南反对无症状高尿酸血症合并高血压的患者起始降尿酸治疗以降低主要心血管事件、心血管死亡和全因死亡风险（推荐强度：强，证据级别：很低）。▌ 建议7：无症状高尿酸血症合并慢性肾脏病是否需要ULT？因目前缺乏足够的循证医学证据，APLAR 2021指南不支持或反对无症状高尿酸血症合并慢性肾脏病的患者起始ULT以降低死亡率、MACE或肾脏向终末期进展的风险（推荐强度：无，证据级别：很低）。APLAR 2021指南推荐秋水仙碱、非甾体抗炎药和全身糖皮质激素作为治疗急性痛风的一线药物选择（推荐强度：强，证据级别：中到高），同时建议秋水仙碱采用低剂量方案（1.5-1.8mg/天）而不是高剂量方案（4.5-4.8mg/天），二者疗效相似但低剂量方案不良事件发生率更低（推荐强度：强，证据级别：高）；因目前缺乏足够的循证医学证据，指南不支持或反对痛风急性发作期给予关节腔内糖皮质激素治疗（推荐强度：无，证据级别：很低）。▌ 建议9：未接受ULT的急性痛风患者需要立即启动药物降尿酸吗？APLAR 2021指南认为：对于尚未接受ULT的痛风患者，目前无足够依据支持急性发作期启动ULT优于发作后启动ULT（推荐强度：无，证据级别：低）。▌ 建议10：使用别嘌醇治疗前，是否需要检测HLA-B*5801基因？别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801阳性存在明显相关性[1]，APLAR 2021指南建议：在HLA-B*5801等位基因阳性概率≥5%的患者中使用别嘌醇前应进行该等位基因检测（推荐强度：弱，证据级别：很低）。▌ 建议11：在HLA-B*5801基因高阳性率人群中，可以使用非布司他代替别嘌醇吗？APLAR 2021指南建议：在HLA-B*5801基因高阳性率人群中，不支持或反对非布司他代替别嘌醇用于降尿酸治疗的选择（推荐强度：弱，证据级别：低）。APLAR 2021指南建议：首次确诊痛风患者，血尿酸≥9mg/dl者启动ULT（推荐强度：弱，证据级别：很低）。▌ 建议13：启动ULT的同时，是否使用秋水仙碱预防痛风发作？APLAR 2021指南推荐，启动ULT的同时使用低剂量秋水仙碱预防痛风发作（推荐强度：强，证据级别：低）。▌ 建议14：启动ULT的同时，是否使用非甾体抗炎药预防痛风发作？APLAR 2021指南推荐，秋水仙碱存在禁忌证或不耐受的患者，在启动ULT的同时，应选用非甾体抗炎药作为二线药物预防痛风发作（推荐强度：弱，证据级别：很低）。▌ 建议15：启动ULT的同时，是否使用糖皮质激素预防痛风发作？APLAR 2021指南认为，因目前缺乏足够的循证医学证据，不支持或反对在启动ULT的同时选择糖皮质激素预防痛风发作（推荐强度：无，证据级别：很低）。▌ 建议16：慢性痛风石患者是否应该使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）来溶解痛风石？APLAR 2021指南推荐，慢性痛风石患者选择XOI（别嘌醇或非布司他）溶解痛风石（推荐强度：强，证据级别：低）。▌ 建议17：使用XOI治疗的慢性痛风石患者，是否需要联用促进尿酸排泄药物来溶解痛风石？APLAR 2021指南反对血清尿酸水平＞6mg/dl的患者中联用XOI和促进尿酸排泄药物（lesinurad）治疗痛风石（推荐强度：弱，证据级别：中等）。APLAR 2021指南推荐，有XOI治疗禁忌或对XOI不应答的难治性痛风患者，有条件下可使用或换用聚二乙醇尿酸酶（Pegloticase）（推荐强度：弱，证据级别：中等）。总体来看，APLAR 2021指南提出的诊疗建议全面考虑了痛风管理中的热点问题，但因缺乏充足的循证医学证据，对无症状高尿酸血症的治疗相对保守，而对难治性痛风，联合降尿酸治疗推荐缺乏。表 APLAR 2021痛风管理与治疗临床实践指南18条建议汇总
2021 APLAR痛风管理指南考虑到临床实践性的同时也兼顾了地区特色。不仅包括了痛风管理的常见问题，如饮食与饮酒、体重管理、急性期抗炎症治疗、降尿酸药物选择和时机等，还纳入无症状高尿酸血症、难治性痛风的治疗热点问题。另外，该指南对亚太地区部分国家的传统治疗方法如针灸、草药进行了充分循证，并给出了相关建议。
该管理指南是基于亚太地区背景讨论产生的，大部分推荐意见值得参考，但也并非完全适合我国国情。指南中提及的lesinurad和Pegloticase均未在中国正式获批上市，而在中国应用广泛的一线降尿酸药物苯溴马隆未提及。在我国，对于难治性痛风，黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）效果不佳者可切换或联用促尿酸排泄药苯溴马隆。对于促尿酸排泄药使用的同时是否需要给予碱化尿液治疗，该指南也未涉及。因此，结合实际情况制定或更新我国痛风管理指南非常必要。
上海医学会风湿病分会委员
中华医学会风湿病分会青年委员会委员及秘书
中国医师协会风湿免疫科分会痛风学组委员兼秘书
中国生物医学工程学会免疫治疗工程分会青年委员会副主任委员
海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会痛风学组委员兼秘书
中国老年医学委员会高尿酸与痛风专家委员会委员兼秘书
2009年10月-2011年4月哈佛医学院留学
主要成果：主持国家自然科学基金、教育部高等学校博士学科点专项科研基金、上海市申康发展中心适宜技术推广等多项国际级、省部级课题，并发表多篇SCI及核心期刊论著
参考文献：
[1]Xu D,Zhu XX,Zeng XJ,Zou HJ,Gu JR,Zhou JG,Zeng XF,Zhao Y;Chinese Association of Gout Study of Rheumatology and Immunology Physicians Committee of Chinese Medical Doctor Association.[Recommendations of diagnosis and treatment of gout in China].Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2020 Jun 1;59(6):421-426.Chinese.doi:10.3760/cma.j.cn112138-20200327-00306.
本文审核 点评：朱小霞副主任医师 复旦大学附属华山医院
