JT叔叔慢慢教-68-小青龙汤后续用方略讲

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小青龙汤后续用方略讲

那至于说我们在用小青龙汤有些后续要用的方，比如说从龙汤什么的那是另外一个路子，关系到我们下次再讲的那个小青龙汤治疗气喘的那个路子要怎么做。还有就是我们一般大陆上面的经方派研究者都会觉得说小青龙汤用了之后，你要继续去痰止咳，你就不要用小青龙汤，必须用苓桂术甘汤来接替，就是因为苓桂术甘汤是去掉胃的痰饮的一个方，所以我们觉得这个方法是可以的。但是我心里面觉得只是到可以，就是好，但不能叫很正确，因为苓桂术甘汤治疗的那个的痰饮啊，它是比较好像是你的胃被痰饮塞在组织里面，就是你的胃在水肿的那种痰饮，可是小青龙汤证的这个咳嗽它那个痰是已经渗出来在肺里面，就是渗出性的。所以苓桂术甘汤它的好处是，它可以让你的脾胃不再制造新的痰，可是对于那种已经渗出组织外的这些痰饮，就是苓桂剂的效果没有说很好。所以才会有用了苓桂味甘汤之后就更咳的条文出现，所以我才会比较介意说你真的要对待直接促使你咳嗽的那个痰，那还是用苓甘五味姜辛夏仁汤比较有一点意思啦，就是它比较能够对付到渗出性的。就是小青龙汤在临床上常常用来治疗渗出性胸膜炎，就是它的主病的位置到底还是有点不一样的，这一点点的不一样，在这个地方本来是可以不要计较的啦，因为那些药吃下去病只要用得对到，都还可以感到病在好转，但是这一类的痰饮到底在组织的哪里?哪一种痰要怎么去这个问题，等到教到什么半夏泻心汤的时候就要稍微仔细一点，否则的话像泻心汤之类的药就会很难用得顺手啊。所以这些治病的层级，我说过我们将来如果教到麻杏甘石汤以后，我们这个课程就会分一部分的时间去教咳嗽篇，那教咳嗽篇的时候对于哪一种痰、痰在哪里，怎么造成咳嗽，那就有很多要细部划分了，我觉得学起来蛮好玩啦。

小青龙汤加减法

接下来我们来看回小青龙汤的条文哦，我们把小青龙汤这个加减法顺一下。小青龙汤原来的条文，这个伤寒表不解，这个表不解其实多多少少是有一些恶风寒啦，或者是脉比较偏浮啦，或者是有发烧啦。那大概这个小青龙汤的脉象啊，因为里面有痰饮，所以它的那个浮脉会有一点偏到弦脉去，可能会这样子。那当然我们用咳嗽的感觉来分别也会很容易分别啊，不一定要把脉。那这个‘干呕，发热而咳’这是本来的主症嘛，那后面呢，这个或怎么样或怎么样啊，就是小青龙汤的这个兼症。那我们之前呢，桂枝汤啊症状上有什么不一样的地方，我们就分别有一条教桂枝加葛根汤，什么桂枝去芍药汤，什么桂枝加附子汤症，这样子对不对。那张仲景可能是看着说，读者这样子大概也了解了啊，所以以后再遇到这种加减，他就一个方剂就一次讲完了。所以呢，如果你小青龙汤呢，有它的主症之外，还会这个，还会渴的，那这是代表什么啊？代表身体的水不够哦。那只是，只是这个小青龙汤的加减，虽然是张仲景很好意的这个第一次向读者示范加减法，可是张仲景第一次示范其实就，可以说蛮失败的，乃至于说后来哦，注解《伤寒论》的医家都会常常觉得说，小青龙汤的加减法真的是仲景的原著真迹吗？还是后人随便加的。因为小青龙汤的加减法有一点诡异。首先呢，这个或渴，就是小青龙汤，这个一个人哦，干呕而咳的时候其实很难嘴巴干的，同学有没有发现这两个症状不容易并存。就是如果你一直咳嗽，一直有稀痰流出来的话，一直那样的时候，嘴巴如何干？所以小青龙汤要遇到渴这是很奇怪的。因为如果是小青龙汤的这个咳嗽的状况，然后人又很渴很渴的话，那往往那整个主症的结构会偏到大青龙汤那边去。所以这是第一个让人有一点奇怪的地方。不是绝对不可能，而是有一点怪。然后这个或利、或噎哦，其实这个拉肚子是蛮可以想象的嘛，就是，小青龙汤证的这个患者的基本体质就是水代谢不好嘛，那他生病的时候水代谢功能就可能更差啦，所以他肠道不能好好的吸水，就会拉肚子啊。那这个是非常有可能的。那或噎，就是这个人会觉得喉咙好像被什么东西塞到了一样。但‘噎’这个字哦，以这个症状来讲可能有很多可能性，但是呢，在小青龙汤证的这个框架之中的噎，一般我们都会认为说，那个还是啊，水的代谢不良，有水气塞住。哦并不是每一种噎都是水气塞住，只是在小青龙汤证里面大概是是水气塞到了。或者是小便不利，这也是水代谢的问题。那这个肠道不会把水吸掉，不能把它变成小便的话，那你的肠子里本身都是水，所以你的小腹有可能胀满哦。那或者是喘，那小青龙汤的主症虽然说是咳，可是小青龙汤可不可以喘呢？可以的。因为你不能叫那个病人说，你只可以给我咳，只可以给我喘，二选一哦。通常一个有比较容易气喘的人，他一旦咳嗽起来那个喘就会混杂在一起。

小青龙之加减解

那我们再看小青龙汤，看回小青龙汤后面的加减哦。他说，“若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚”哦。其实看到后面的内容，我都会觉得，其实是蛮像张仲景的做法啦，要说是别人写的，也让人不敢相信。那只是说这个微利跟噎，在这个我们的桂林本的课里面啊，都是用去麻黄加附子这个法。可是呢，在宋本的《伤寒论》里面啊，它微利，它就是去麻黄加荛花一枚。那这个去麻黄加荛花一枚历代注家都不知道要怎么注了，就是荛花是什么花首先就不太有人知道，因为不是常用药啊，一般药局没有在处理这个药。那就有人说那是不是芫花啊？那芫花是非常剧烈的逐水的药，恐怕不是。那后来有人说，后来有医家写说，他知道荛花是什么东西哦，他说荛花吃了之后就会狂拉不止。他小小的拉，然后就把他加荛花，变成狂拉，就小拉就医好了。我常常去点那个咖喱饭，我说我怕辣，我只要小辣，大多数就给我大辣，这个大辣不是小辣，不是这样子啦，基本上不可能啊。所以这个桂林本的微利跟噎呢，都是去麻黄加附子这个比较有意义一点。这里也是在小青龙汤这里边的有意义，怎么讲呢？因为小青龙汤证它最基本的体质就是脾阳肾阳都不够，所以这个人他会很容易堆积水，那你该要补他的脾肾的阳气。那会让人的阳气减少的冠军王，除了苦寒药之外，麻黄就是啊，所以阳气不够，水代谢不动的人，你不要再让他吃麻黄了，所以麻黄拿掉。那无论这个水是塞在喉咙也好，或者是塞在肠子也好，那基本上都是要补阳气，让他这个体质上有能力运化这个水啊，所以就是加附子。那小便不利，跟少腹满呢。你说肚子胀胀的，然后呢小便拉不出来，那你会知道人体本来就有这种机能，是把肠胃道里面多余的水送到膀胱去的，那这一条路它为什么不做呢？那让它使肠胃好好的就多吸一点水啊，把水过滤到膀胱去啊，那这样的话就是加茯苓啊。那当然这东西也是需要能量的，所以也不能用到麻黄，所以麻黄再减。

那如果是喘的话呢，就加杏仁，因为，杏仁本身是定喘的哦，麻杏合用也是一个很好的治喘的方。那宋本是去麻黄加杏仁，那我觉得宋本的去麻黄加杏仁也是有意义的哦，因为会气喘的人往往都是比较虚的人，所以对麻黄的耐受啊，体质上对麻黄的耐受是不太行的。我觉得喘证用麻黄就是一个很微妙的事情，就是麻黄可不可以定喘？可以，而且病人还会蛮有所谓的耐受性，就是用了之后就很习惯用它了。虽然它有定喘的效果，可是麻黄对于会气喘的人的体质是有害的，所以这些事情要先知道。那所以宋本去麻黄加杏仁也是有道理哦。那像张锡纯还有一个方法是，医案会给同学看，就是张锡纯说，如果那个人，它的肺是很容易出血的，就会咳血的那种肺，他就留麻黄去桂枝。因为桂枝的那个热啊，会让血出得更多，可是麻黄不会，所以就是有这样的加法。那他有同样说，就是喘证不用麻黄的话，只用桂枝，行不行定喘呢？他说可以的哦，因为桂枝多少有下气的功能，有降气的功能，所以还是可以用到定喘。所以要定喘的话，就是可以去麻黄，然后要再加杏仁，这样的一种做法。

小青龙汤的这个加减法看，小青龙汤的主证就是“伤寒，心下有水气”，就是这个，胃的上面这个地方有水毒。那“咳而微喘”，就是比较以咳为主，然后“发热不渴”。那“发热不渴”这里呢，其实后面这个“小青龙汤主之”，就要放在这个地方了。因为这个状况就是要吃小青龙汤了。他说本来这个人是发烧不渴的，那吃了小青龙汤，表邪解掉了，应该稍微退一些了。反而这个人渴了。那张仲景说，这个是寒已经去掉了，他是要好，所以不要担心。他并不是说，吃了什么药口渴，要再吃“小青龙汤主之”，不是，这是一个文字上的倒装，就是先要喝小青龙汤。因为我们说过小青龙汤里面是有半夏，那半夏就是把多余的水直接丢掉不回收了，跟茯苓白术不一样。所以用了半夏的话，人会一下子身体有些水不见了，所以他会渴。所以吃了小青龙汤如果有一段时间觉得比较渴，那是一个正常现象。可是如果你是吃这个小青龙汤，吃了一帖之后，然后再吃一帖，然后人越来越干，然后从湿咳变成燥咳，这就不对了。他只是说吃下去那一帖会渴一下，那是正常的。那之后如果还维持这种小青龙汤的证，也就是吐出来的痰是白花花，或者是稀稀的痰，那样子才能继续吃小青龙汤哦。如果痰的种类已经变得不一样了，那就不能再用小青龙汤了。所以这个地方呢就是让同学晓得一下，小青龙汤吃了以后有渴的话是一个正常现象，这个药本身就是有这样子的一个调性。

那小青龙汤呢，我们要处理的最后几个问题，我们上次也已经讲了一些，就是小青龙汤，究竟临床上是怎么用的问题。就怎么说呢，就是说呀，小青龙汤的这许许多多的加减法，其实临床上很多都是我们不太用的哦。那同样是有这几种加减法，小柴胡汤跟真武汤的这几种加减法，我们都会很常用，而且就必须要那样用，但是小青龙汤的这些，刚刚我们的加减法呢，我们临床上就比较少用啊。那小青龙汤在感冒药里面算是一种比较干燥的性质了，比较燥的一种药。那像那个南投的那位皮字头的医生，他就说什么，他比较建议感冒如果是葛根汤用过以后，没有好再用小青龙汤之类之类的。因为有一些人的感冒它会转，比如有一种人的体质是这样子哦，就是有一种人的体质是，感冒之后一定会转中耳炎的，就是有一种人是这种体质。那这样子的一种体质，他基本上就是要用葛根，因为葛根有消炎的效果，葛根系统的药有消炎的效果，那小青龙汤没有。那如果你感冒必定会转中耳炎的这种人，他吃了小青龙汤，他的中耳就必定会发炎哦，就是会有这样的问题，那当然这是，比较是闲话了哦。

小青龙加石膏汤

小青龙汤因为有麻黄，所以吃多了也有可能会心阳虚，那也有可能会吃了小青龙汤会比较人变得干燥，那燥到会流鼻血，也会有的，所以有这些状况都是好像吃得太过头了。那我们平常要用小青龙汤要注意的是哪几件事呢？就是讲到小青龙加石膏，当那个肺胀的那一整套主证如果出现的话，就是这个脉啊，好像浮得有点撑起来一样，那时候小青龙汤。而如果不是在肺脏的主证之下，其实还是很机会用小青龙加石膏的。那我们中国人的状况是这样子，越北方的人呢得小青龙汤证，越会变成小青龙加石膏汤证。因为北方的气候比较干燥，所以他一咳嗽，很容易在咳嗽的同时就燥热混杂在里面。所以我们台湾人通常小青龙汤证是比较纯粹的小青龙汤证。如果变成小青龙汤证，我咳出来的痰，连续好几天，我咳的痰大概都会觉得，那个痰是比我的体温要低的，所以那还是冷的痰，如果你咳出来的痰，你感觉这个痰比你的体温要高的时候，那就是小青龙加石膏汤证哦。当然那个咳出来的痰比体温高，那先决条件还是要稀稀的痰哦。如果是黄浓痰那是别的药啦。就是说热的稀痰就用小青龙加石膏汤。那如果是北方人的话，他们的小青龙加石膏，他们主证会出现在什么地方呢？会出现在烦躁。也就是他们的小青龙汤证咳嗽哦，会有那个大青龙汤证的感觉，就是人会烦躁，代表他有热闷在里面了。所以烦躁的小青龙汤的咳嗽要加石膏，这是一点。那另外一点就是脉会跳得比较快，里面有热的时候脉会跳得比较快。所以脉数而烦躁的时候呢，就要记得要加石膏哦，那一加就可以加我们现在剂量的八钱以上，最好是一两一上，就是，不然的话石膏不太会有力道的。

小青龙汤加附子

那另外一种小青龙汤，常常会用的加减法就是，你麻黄去不去不管，直接就是加附子。如果你真的咳嗽的这个历史够久啊，当然很多人都会知道他咳嗽之后是怎么样在改变。像有些人他咳嗽老不好老不好，有些妇女朋友，她的咳嗽当中啊经常咳得时候会漏尿，那你会知道她根本是肾虚咳的话，因为传到肾虚咳，那这种就先要加附子把肾补住，这是一点。那另外一点就是如果你是在咳嗽的时候呢，就是感冒一开始有一点发热或怎么样，等到你表症有一点退掉或者怎么样，你可能会感觉到你的身体开始转阴证。那不要说到后来转阴证好了，就是当你在得到小青龙汤的时候，你的脉不浮，开始往下面沉了，那这样就要加附子，它已经要准备转阴证了。或者是你咳嗽的时候，你同时觉得自己是手脚冰冷的，那或者是觉得很怕冷，背上很冷，这样子的时候都是要加附子的啊。这个加附子其实没有什么难以理解的，就是，如果是纯粹的表实的麻黄汤证发不出汗的那种用麻黄，那如果表虚的桂枝汤证，发得出汗的就用就用桂枝汤，那如果是桂枝汤证，有的出汗，有的全身发冷的话，那是什么？桂枝加附子汤嘛，不是用麻黄汤，是桂枝加附子汤。这个加减法是这样来的哦。就是小青龙汤它的基本的框架还是在桂枝汤证的结构里面，那如果那个人会特别怕冷就加附子。那还有就是舌头的颜色很淡，舌苔很水滑水滑的，那这样子就要加附子哦。那张仲景的方里面是没有什么半夏反附子这种问题的哦，就是照加没问题。

那还有呢，如果你是那种吃了有麻黄的药会心悸的，那你就不如加附子了啊。不过一般如果是老人家要用小青龙汤的话，清朝的叶天士开小青龙汤给老人家吃的话，就直接麻黄细辛都去掉，宁愿效果慢点，不要伤这个人元气哦，麻黄细辛都不加。那另外一个就是我上次讲过的范文甫的方法，就是半夏用三钱，其它都用很少很少哦，用一钱以下，那这样子的话，就可以让他不让人弄虚。

小青龙汤之收尾方法

另外就是用这个张锡纯的从龙汤。那在张锡纯的从龙汤之外还有两个方法。就是张锡纯的从龙汤的法就是说，你用一次小青龙汤之后，就马上改用没有麻黄、不会伤元气的去痰的药。那大陆一般的经方是，用完小青龙汤就用苓桂术甘汤。那张锡纯是用了小青龙汤就用从龙汤，那他自己创了一个从龙汤。那我的话，因为我是从头到尾那个痰都是冷的，如果从头到尾痰都是冷的，那我是觉得那个苓甘五味姜辛夏汤比较有效啊。就是我们刚才有带到一下那个结构在，没有麻黄那些药，苓甘五味姜辛夏仁这些都可以用。我们现在呢就姑且来看一下张锡纯的从龙汤。至少要知道一件事情，就是张锡纯的从龙汤，它主要的使用是由于这个张锡纯，他用小青龙汤拿来治喘，所以才要特别小心这件事情。因为气喘的人本来下焦就比较虚，那你用了小青龙汤麻黄这样发一发之后，人就会越来越虚。所以你用了小青龙汤止了那个喘，因为急性的气喘，小青龙汤还是很有用的。但是再继续吃的话，那个人就会再喘起来，因为阳气虚掉了，因为气喘往往是虚证。所以呢，他用一次小青龙汤之后，就要用一个方法呢，继续祛他的痰，但是接下来呢，他就不能再用发的药，相反是要用镇固元气的药。所以祛痰的药呢，半夏，降气的药，消炎的药，苏子，牛蒡子还是放，芍药这种药还是放。但是他就改成放生龙骨跟生牡蛎。那龙骨跟牡蛎壳，我们以后会教仔细一点。现在同学姑且把它想像成它是把我们散掉的元气抓回来镇定住的药。就是他要用龙骨牡蛎来抓住这个人的元气，不要让这个元气继续再散掉哦。所以就是张锡纯用小青龙汤治喘的时候，一定要用这个方法，不然的话，就是吃一吃就会复发。

那其实像大陆经方家或者张锡纯这一类前辈都是知道这件事情的，可是我们台湾，用小青龙汤其实是中医界我觉得在我知道的范围里面是有蛮多中医是滥用它的。我们的小青龙汤，已经是半夏不够多了，所以吃了之后会有汗剂的效果出来。那这样已经是很危险了，就是有麻黄就已经不好了，有那个麻黄在没有意义的地方发汗那就更不好，可是小青龙汤它有些效果，因为那个细辛干姜这种药哦，就是说鼻子流清鼻涕，鼻子过敏等等，这药吃下去鼻涕就停啦，他们说消除过敏源等随便说啊，反正就是鼻涕会停啊。所以鼻子过敏的小朋友啊，就开啊，就这样吃啊，一吃就吃一年两年三年啊，然后小朋友就变成熊猫眼啦，四岁就有熊猫眼，哦那不是四十岁纵欲过度的人才会有的吗？就是小孩子就有熊猫眼了，就是变成这个样子。那气喘有没有断根？没有断根。只是吃的时候有没有发作？也没有发作。就是压住。但是对体质上不好的，那不是过敏啦，过敏跟气喘。那像陈助教从前也是，他们有同学是家里面是开中医的还是有帮人看诊的。那他这个同学的什么叔叔还是爸爸什么的，也很好心啊，跟他讲说你有气喘，吃小青龙汤，他就吃了两罐啊，这是他小时候的事情。就吃的时候有没有发作？没发作，但是吃两罐小青龙汤之后的体质就会变成，之后气喘会被一些很小的因素引发，就是他稍微虚一点点就会发气喘，因为人变得更虚了。所以用小青龙汤来治什么鼻子过敏或者气喘，那都是很邪道的事情哦，那些都是有别的药方的。因为像张仲景胸痹篇，说这个胸口绞痛，他那些方子哦，其实要说是心脏病也对，说是气喘病也对。那当气喘病要发作的时候，也是胸痹篇的方。比如说那个茯苓杏仁甘草汤啊，橘皮枳实生姜汤之类，也可以立刻把这个喘定下来，它就不会伤身嘛，哦。那用小青龙汤是比较不负责任的。可是日本人就这样的临床研究说这个有效，然后台湾很多中医都跟着用，然后病人之后在整体的健康上面来讲是越来越不健康哦。但是这个是一个比较糟糕的状态哦，所以要小心。

傅青主治痰嗽，让同学知道一下，傅青主他说，其实刚开始的感冒的咳嗽呢，多半都是从肺出来的哦，上焦的痰。可是上焦的痰其实也是胃出来的哦，所以要清胃里面的痰。那傅青主就说其实古时候的人治痰就有个标准的方叫二陈汤，陈皮、陈半夏都是润燥祛痰的，但是呢，他说二陈汤，越用，就是用了都没有真正的有效。因为你的身体，如果你的体质上有问题，你的身体会不停的制造出痰，那只把制造出来的痰搬出去丢掉，里面还是不停的在制造，所以没有用。现在会说，你肺里面有痰，你就要想到是脾胃出来的。可能病得越久，那个痰越是脾胃虚造成的而不是肺里面的。病了五天十天以后呢，那你就要治脾胃了。那如果病了十几二十天以后呢，那个痰就要治肾了。所以大陆那边的医生呢，小青龙汤一用完之后就改用苓桂术甘汤去中焦的痰饮，不在跟上焦花力气了，这也是有道理的。就因为小青龙汤把这感冒解掉了嘛，表邪已经解掉，这点症状，就不感冒了。那剩下的咳嗽呢，就是把中焦理得好好的，它就不会再有新的痰产出来，那旧的痰去掉就算了，就没事了，所以这是用桂术汤的意义，那当然，更久的话它就会往肾传。那从这一点也可以同时也看到小青龙汤的这个结构啊，小青龙汤这个方子里面，半夏跟干姜其实也可以算是中焦药，它就可以去脾胃的痰的。那五味子呢，根本是有一种固肾气的效果。

所以，张仲景在开这个方的时候可能他就已经，在方的结构上面呢，就是之后会发生什么事情，他都有预先把它的后面可能发生的事情先把它稳定住啊。所以五味子先固住肾，然后干姜半夏先固住脾胃哦，这样的一种开法。

那至于说傅青主之后那个治痰的那个方法，当然要治痰就照他的做法是没有错。那我们平常呢，如果是开药啊，一个人如果他感冒已经好了，他也不是说真的痰很多，他就是，感冒好了之后连续一两个月啊，他就这样的，不是一直咳，就是偶尔就发现了咳几下咳几下那种。那个通常是八味肾气丸加生脉散，或者是真武汤加生脉散，就真武汤大概3克吧，生脉散1.5克这个样子，加进去。那就是补肾，然后加一点保肺固肺的药，就这样子用哦。就是感冒后期，的的确确那个咳嗽啊，我们就是从这个，肾这个地方来治疗比较有用哦。那他后面那个有一句，陈士铎的书里面说什么，如果是肾出来的痰，吐到水中就会化开啊，那大家就当参考一下，是不是绝对这样呢？我也不敢说哦。

我们把小青龙汤大约的认识一遍。其实在临床上，小青龙汤有很多很多的加减法。但是我觉得那些加减法，我也不要教，同学也不要学。因为很多东西是要看基本功的。就是你的经方，在你日常生活中，你比如说常常用的桂枝汤或者葛根汤，你用得越熟，那将来这些加减法你只要看到，你就知道怎么加减了。就是这个觉得，哎，他这个有一点发炎，我加点石膏、知母好不好，或者怎么样要加点什么，那到后来变成一个反射动作哦。所以这些经方的加减呢，不用讲到太多。就是等到大家用熟了之后，有些方法是自己会出来哦。所以它是一个在实际操作中学习的。那像平常我们那个小感冒哦，就算你没有吃到很对的药，当然也不一定会死嘛，对不对？那就趁这个机会把医术练起来哦，比较要紧。

文源:彩云长在