鼻窦炎头痛之越婢加术半夏桔梗汤方证案

胡希恕先生医案；陶有强医师分析

刘某，女，36岁 病案号：76443

1965年3月9日初诊：复发作头痛5年，多于午后、疲劳、睡眠不足时发作，多次到医院查无所获，多谓“神经性头痛”，给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显，拍X光片诊断为 “鼻窦炎”，用抗生素（具体不详）治疗无效而找中医治疗。近症：头痛多在前额，伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦，无鼻塞流涕。舌苔白根腻，脉沉细弦，左寸浮。

与越婢加术半夏桔梗汤：

麻黄12g生姜9g炙甘草9g大枣4枚生石膏45g苍术15g半夏12g桔梗9g

结果：上药服三剂，头痛减，服六剂头痛已。仍后颈紧，继服六剂，诸症已。

分析：

患者发作头痛，因误诊误治而迁延不愈达5年之久，后拍片诊断“鼻窦炎”，临床头颈部症状为主。

案中头沉痛、颈紧胀、背酸痛，非常容易误判为单纯表证，结合苔白根腻、脉沉细弦、左寸浮，并咽干、心烦、考虑水湿之气的存在，且已化热，水逆热壅。《伤寒论》第166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”因痰饮内蓄，里气不和，表气亦不疏透，是以有似表证之各种表现者，宜加鉴别。

我们多次谈到水气冲逆的问题，如苓桂术甘汤的心下逆满、气上冲胸、起则头眩，吴茱萸汤证的干呕吐涎沫、头痛、胸中烦躁，真武汤证之心下悸、身瞤动等。水气冲逆动于胸腹、头面应是介绍比较充分的，但冲逆于颈项肩背论之甚少。《伤寒论》131条“结胸者，项亦强，如柔痉状……”就是结胸证，水热互结，滞于项背所致。后颈紧胀、背酸痛，本例亦然。

六经辨证为太阳阳明合病，兼夹水气，水气滞表郁热，并见冲逆，辨方证为越婢加术加半夏加桔梗汤证，即越婢加术汤与越婢加半夏汤合方，解表化饮兼顾。越婢汤原治“风水”，发越水气，兼清郁热，加术助其化饮，加半夏平其冲逆，加桔梗祛痰排浊。

本案中双眼胀痛、前额沉痛、后颈紧胀，都是非常具参考意义的辨证依据，不但病机上讲得通，而且在具体症候中也非常契合，如越婢加半夏汤原文即言“其人目胀如脱”。如此，辨证则较为精准，所以胡老一再强调“辨方证是辨证的尖端。”

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