马新童:附子类方的临床运用（一）
大家昨天晚上睡得还好吧？昨天我们跟大家分享了大的方子15个。其实里面夹了很多小的方子，不知大家记下来几个？（方）名吧？我们学了啥？学习了建中汤类的，第一个小建中汤、黄芪建中汤、大阳旦汤、深师小建中汤；还学习了什么？黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤，还有呢，补中益气汤、升阳益胃汤、丽泽通气汤，还有什么？补脾胃泻阴火升阳汤，这个方子点了一下，大家回去好好看呢。还有呢，还有四神煎。还有吗？还有益气聪明汤，当时益气聪明汤专门有一个学员来提问，我们解答了一下。我们昨天主要讲了以黄芪为主的黄芪类方，我们讲的目的在哪里呢？就是说，我们的张仲景用黄芪，我们的李东垣先生用黄芪，我们的僧深师用黄芪，我们的陈士铎、鲍相璈等等，从古至今的医家，对黄芪的认识及发展都有他可取的地方，而不是简单的说只有我们的张仲景先生用黄芪。
昨天晚上我们看了一个病人，一个湿疹病人，患处主要在四肢上，我们给他用了一个方子——“扫癞丹”，扫癞丹也是以黄芪为主的，它是陈士铎在《石室秘录》里的方子。今天我们闲话休提，言归正传。刚才没说全是吧？还有防己黄芪汤，还有清暑益气汤，还有当归六黄汤，还有半夏白术天麻汤……我们都给大家都有所涉猎。大家还记得我昨天讲的吗？看病就是看啥？看象；治病就是用啥？用方。还用啥？用图！你把图看懂了，就会用方了。
我给大家的PPT准备了150多张，昨天才讲了一半。今天我给大家讲附子类方。现在随着经方热，随着温阳学派的兴起，有些人叫扶阳学派——对附子的运用——好多人是以附子作为他看病的一个主要法宝，认为附子能把所有的问题解决，这种观点对不对？对、也不对。今天我给大家展示一下历代医家当中用附子典型的一些方子。我们涉猎面比较广，那么我们从这个里面提取了最精华、最有代表意义的一些附子的方剂，来给大家展示一下。今天给大家奉献17个方子：真武汤、栝楼瞿麦薯蓣丸、大玄武汤、附子汤、桂枝加附子、桂枝去芍药加附子、芍药甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤、四逆汤、大回阳饮、吴萸四逆汤、二加龙骨牡蛎汤、补坎益离丹、当归四逆加吴茱萸生姜附子汤、千金大小续命、大温脾丸。大多数和张仲景先生有关系，左边这9个方子全部是，大回阳饮不是；吴萸四逆汤是郑钦安先生的，还有补坎益离丹是郑钦安的；当归四逆加吴茱萸生姜附子汤这个方子是《桂林古本》的，千金大小续命是《千金方》的。大温脾丸，就一个大温脾丸能够把整个《千金》举起，什么意思？就这么一个方子，能够把《千金》的核心东西体现出来。那我们看看是不是这样子？
附子类方之小玄武汤与仲景真武汤及瓜蒌瞿麦薯蓣丸
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在《辅行诀五脏用药法要》里面讲“玄武者，温渗之方，以附子为主。”昨天我讲了黄芪，“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主”。真正的古人不叫“扶阳”，我昨天讲了叫什么？叫“升阳”。“阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主”。阴叫扶，阴才能“扶”。阳是要升，（与）它的性有关系。“青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。”附子为主的方子，温渗为主，这是按照《辅行诀》的角度去看。“此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也”，把它放到了非常高的境地，神明的境界。张机，就是张仲景，撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。就是说张仲景，比如说他用了桂枝汤的名字，他后面用的玄武汤是为了避皇帝的名，后面才改成了真武汤，对吗？这个大家都知道。
那么它本来的面目是什么？我们来看看《辅行诀》小玄武汤与仲景的真武汤，我进行一个简单的图解。我们大家看一看，茯苓、干姜看见没有，这两个药方完全一样，相差只有一个地方，一个是干姜、一个是生姜。张仲景只把干姜改成了生姜之后就另起炉灶。那么它的主治又有什么样的变化呢？说白了就是干姜、生姜的区别，有些时候这两个方子可以通用。我们继续往下看，在《辅行诀》小玄武汤当中，它是如是所说“治天行病”，什么叫天行病啊？流行病。“肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方”这是它本来的面目。茯苓、芍药、术，他写了这个，在原文当中他没说是什么术。干姜三两、附子一枚炮去皮，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。你看他是喝几回？喝三回。我们现在喝怎么喝？早一顿、晚一顿，你治慢性病行，真要正儿八经治一些急性病就差远了！古人的煎药方法当中，以张仲景为代表的话，有顿服，就是喝一回；还有呢，日二服，一天喝两回；日三服；日三夜一服；日三夜二服；最多的，日三夜三服，就是白天三回、晚上三回，一共是六回。一般这种病都是抢救命的时候用的。顿服的时候，比如说桂枝甘草汤顿服，马上强心，这个做不到马上人就不行了。你比如说现在胃这顶着呢，调胃承气汤顿服，一下把胃打开，这叫顿服，对吧？那么还有日三夜三服，这种服法干什么？救命，叫药力持续。我们曾经用过日三夜三服的方法，我们附子用到180克，每次相当用30克附子来抢救心衰、呼衰、肾衰的病人，7天以后脱呼吸机，我们有这样的病例，我们后面看看病例挑选进来没有。
那么在仲景真武汤当中，他怎么写？“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”这个方子是调气化的一个方子。今天早晨一个老师找到我，跟我探讨，我给他开的真武汤。我给他开了真武汤之后，给他加了些药：枸杞子、菟丝子、巴戟天、仙灵脾各30克，这是补精药。调气化和补精药放一块，这就把形和气一块调，因为他病的原因主要是肾的精气亏乏所导致的气化不好，和这种天行病或太阳病发汗是不太一样的。
这是真武汤的原文，它下面还有一个条文：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”大家看看下面的加减法，而且一定把下面的加减法背下来，为啥这么说呢？这是你吃饭的家当。什么原因？我们可以解释很多原因，你先把它记下来。“若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。”也就是说，前面这个方子，姜、辛、味、夏；小便不利加茯苓，很简单，茯苓是淡渗的，从小便而去。昨天我说的，大家还记得吧？如果是小便不利就加茯苓，如果是茎中痛者，用啥？泽泻。非常好，我非常开心，这是茯苓和泽泻不太一样的地方，古人就是这么认为的。所以说，以后来个病人说——“哎呀，可奇怪了大夫，我那个地方痛。”这时你用茯苓还是泽泻？小便不利而且那个地方痛，（是）泽泻，不是茯苓。大家明白吗？每个药有它的特异性。你用不对、好像也对，但是差的可不是一星半点，病好不了！“若下利者，去芍药加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜”这段大家要背下来的是哪个？若咳者，咳嗽的咳，加五味子、细辛、干姜，也是干姜、细辛、五味子，大家要把这个搭配记得牢牢的。小青龙汤当中也有这个搭配，大家可以把这个方子加干姜、细辛、五味子和小青龙汤去麻黄加附子放在一块，比较一下，大家就能得出（结论了）。它是在（小青龙）这个基础上又往下走了一步。先用小青龙，完了以后把麻黄去掉加了附子（搭配），那么再往下走就是这个搭配。所以小青龙汤的底牌是什么？就是真武汤。大家理解了吗？它都是水。你看玄武、青龙，玄武是代表北方的神，那么青龙呢？东方的神。请看水和木是什么样的关系？（听者回答：相生）。你看是不是？我们古人很有趣啊！
这个瓜蒌瞿麦薯蓣丸，大家记得昨天我给大家讲的故事吧！记不记得？有一个子宫癌的患者，记得没有？我讲过吧！我给大家埋的一个伏笔。这个病人是后面做了手术之后找到我，我一看——“小便不利，其人有水气，若渴者，瓜蒌瞿麦薯蓣丸主之。”桂林古本里这么叫，我们宋本叫瓜蒌瞿麦丸。栝楼瞿麦丸在桂林古本叫瓜蒌瞿麦薯蓣丸，药是一模一样，就五味药！这个药非常好使！如果说前面的真武汤是调气化的，这个方子就能复形质。怎么复形质的呢？它可以消肿块。它用什么样的方法呢？附子、栝楼根，这是一对所谓的反药，但是这种方法就能复形质。再有一个，方中的这个（药），有些人念瞿（ju）麦，有些人念瞿（qu）麦，就这个字吧！现在发现这个药能够帮助子宫内膜脱落，（针对）子宫癌的病人，那么呢，还有一些加速癌细胞凋亡（的作用），只是我们传统中医不这么说。我们说瞿麦是干什么的？利水通淋的药物，是吧？这个药方是药丸不是汤，但是现在瓜蒌瞿麦薯预丸没有，我们经常把这个丸换成汤。比如说我用的时候我就这么开了：栝楼根30（克），瞿麦15（克），薯预30（克），附子30（克）（先煎1小时），茯苓45克，我就这么开了，五味药就这么开！如果是合方说合方的话，就这么开一样效果非常的好。365医学网 转载请注明
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真武汤治疗颤症之病例举隅
我们现在看看病例啊，真武汤来治疗颤症的一个医案。男，54岁，处暑后第八天，手不自主颤抖，右手为重，紧张时加重，安静时手抖好转，喜热饮，大便稀，一天两次，口不渴，口不干，有点怕冷，无头晕，走路稳，脾气不好，有点怕冷，腰胁有点痛、现在不痛了，大便稍微稀，起夜一次，舌大、舌紫，舌苔中后白腻，舌下络脉迂曲，我们用的是真武汤合深师肾着汤，。昨天的深师肾着汤给大家提了一下，是吧？我们是用深师小建中汤合方时，常用这种搭配。那么我也常用真武汤和这个方子一块搭配。如果你把药放在一块的时候，深师小建中汤和深师肾着汤合起来的时候，里面就有真武汤和深师肾着汤。大家把药物组成放在一块（比较时）发现都有。而深师小建中汤合了深师肾着汤的时候，它的药味、它的靶点更多，那么全身从上到下，从里到外，（这个方子）通通打尽。所以说，我有一个好朋友，他就善用这个深师的方，特别是深师建中汤，一天来的病人里十个有八、九个都用这个方子进行处理，居然效果也不错，因为它靶点多。我们继续讲，因为内容比较多，有些东西一带而过，里面这些案例、处方都给大家列在这里了，大家可以看。我把真实的处方写在这里，意思就是说这是真实的医案，不是说我们现在突然脑子一热、临时拼凑一下糊弄大家的！不是的，是真实的！时间都有，人、地点我们都有详细的记载。
瓜蒌瞿麦薯蓣丸治疗糖尿病之病例举隅
患者宋某，男，38，（诊断）糖尿病，胆结石，脂肪肝。（就诊时间）：小暑后一天。（刻下症）口渴，有点拉肚子，不怕冷，脚不凉，口苦，易饿，吃得多，起夜三至四次，大便现在是一天两次，以前是每天一次，舌尖红舌苔白腻，舌下有痰，舌下络脉迂曲。（治疗）用瓜蒌瞿麦薯预丸。我们大家看一下！你看天花粉是不是30克？山药30克，炮附子30克（先煎1小时），茯苓45克，瞿麦用的是瞿麦穗15克。大家好好看后面，有僵蚕、地骨皮、菟丝子、山萸肉，我们加了这四味药来治所谓的糖尿病。我们对仲景的方子进行了一些发展。
真武汤治疗糖尿病之病例举隅
这个真武汤治糖尿病的医案。（刻下症）前段时间咳嗽重，口干、口苦、喜饮喜热，大便稀，起夜好转了，睡眠不好，男性功能不好，累、总想睡觉。在前面基础上我们用了：附子30克，茯苓45克，白术30克，杭白芍45克，这个就是张仲景真武汤的原方原量。用生姜45克，我们还加了什么？仙灵脾、菟丝子、巴戟天、枸杞子。今天有位老师我就开了这方子，大家看清楚了吧？大家看看下面六味药，下面六味药是祝谌予先生的六味降糖汤：黄芪30克，山药30克，苍术15克，黑玄参30克，葛根我用了30克，他这个方子当中是15克，我发挥了一下。那么葛根是30，紫丹参30，药味可能稍微多一点，一共是15味药，足足够了。你再看看药物组成，气血阴阳什么都够了。中医到后面要把所有东西都保持动态平衡，要阴平阳秘，维持这么一种情况。那么我们学习张仲景的东西，你看这有张仲景的东西，有温补学派的东西，也有近代一些知名的一些大家通过反复验证的东西。我们把它融会贯通以后呢，目的就只有一个——我希望大家不要把自己说成什么什么“家”，我们就是一个大夫，我们临床，非要安个字，就叫“临床家”。家，什么叫家？家，（人）可多了，光有父母没孩子行吗？光有你一个独苗行吗？那能叫家吗？所以说，古人留下来的许多东西，还有近贤留下了很多很多（东西），一辈子可能就总结那一个方子，我们都可以把它拿过来，拿来我用，最终解除患者的病痛！