经方心裁（51）防己黄芪汤：妊娠水肿、淋症水肿、卵巢过度刺激综合征

防己黄芪汤【原文】1．风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》2．风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。《金匮要略·水气病脉症并治第十四》【组成与用法】防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两，炙上锉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓温服，良久再服。【功效】益气祛风，健脾利水。【医案】1．妊娠水肿初诊：2007年8月6日。叶某，27岁，妊娠7个多月，发现两下肢水肿半月，呈凹陷性，直至膝下。血压正常，小便频数，大便软，纳可。舌边稍红，苔薄白，脉细滑。治法：健脾行气渗湿。方剂：防己黄芪汤加味。防己10g  黄芪15g  炙甘草6g  炒白术30g  生姜5片  大枣5个  天仙藤10g  炒薏苡仁30g，4剂。每天煮服鲤鱼一条。二诊：2007年8月10日。药后，二下肢水肿已消退，舌脉如上。中药守上方续进5剂，以巩固疗效。2．淋症水肿初诊：2005年8月16日。秦某，50岁，月经已不定期，经量过多，B超发现子宫前壁子宫肌瘤12mm×15mm×18mm，之后口服米非司酮片治疗。末次月经7月22日来潮，经量不多，3天净，头痛，眼睑水肿伴下肢凹陷性水肿半月，小便频急疼痛，尿常规检查：白细胞＋＋＋。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）围绝经期。（2）子宫肌瘤。（3）尿路感染。（4）功能性水肿。治法：清理湿热，益气利水。方剂：防己黄芪汤合当归贝母苦参丸、葵子茯苓散加减。防己10g  黄芪15g  白术12g  炙甘草5g  大枣6个 当归5g  浙贝10g  苦参15g  葵子15g  茯苓皮20g  金银花20g  蒲公英20g，3剂。二诊：2005年8月22日。小便疼痛已除，次数正常，下肢水肿减轻，尿常规检查：白细胞＋，胸闷，舌脉如上。中药守上方加赤小豆30g，7剂。三诊：2005年9月7日。小便常规检查已经正常，下肢水肿已经消退，心中莫名烦恼，寐难。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：滋阴清热，养心安神。方剂：百合鸡子汤合栀子豉汤、酸枣仁汤、甘草小麦大枣汤加味。百合20g  鸡子黄（打冲）1枚 炒栀子10g  豆豉10g  酸枣仁20g  炙甘草9g  知母10g  茯苓10g  川芎6g  小麦30g  大枣5个 合欢花12g  夜交藤20g，7剂。服药之后，上述症状消失。3．卵巢过度刺激综合征初诊：2005年12月10日。李某，28岁，因原发不孕4年就诊，经检查发现两侧输卵管炎、排卵期子宫出血、卵泡发育不良，末次月经11月17日来潮，在治疗过程中口服益肾中药加肌内注射尿促性素针，至12月10日B超发现子宫内膜厚度7mm，左侧卵巢77mm×48mm，内见多个囊性暗区，最大的20mm×18mm，右侧卵巢60mm×45mm，内见多个囊性暗区，最大的20mm×18mm，子宫直肠窝见前后径17mm的液性暗区。下腹胀，恶心2天，两侧少腹隐痛，右侧尤甚。舌稍红，苔薄白，脉细。西医诊断：卵巢过度刺激综合征。治法：健脾渗湿，行气利水。方剂：防己黄芪汤合五皮散（《华氏中藏经》）、赤小豆当归散加味。防己10g  生黄芪15g  白术20g  生甘草5g  生姜5片 大枣6个 桑白皮10g  陈皮12g  大腹皮15g  茯苓皮30g  赤小豆45g  当归9g  天仙藤9g  乌药9g，3剂。四磨汤口服液每次1支，每日2次口服。二诊：2005年12月12日。恶心减轻，余候依旧，B超复查两侧卵巢增大，左侧最大卵泡26mm×22mm，右侧最大卵泡27mm×23mm，子宫直肠窝见前后径15mm液性暗区。舌脉如上。中药守上方加半夏12g、苏梗10g，5剂。三诊：2005年12月19日。服药完毕，所有症状均消失。【方剂比较】防己茯苓汤与防己黄芪汤的比较：方   剂药        物        组        成防己茯苓汤防己黄芪桂枝茯苓甘草防己黄芪汤防己黄芪炙甘草白术生姜大枣两方均含有防己、黄芪、甘草，因此益气祛风是其共性，防己茯苓汤另有桂枝和茯苓，如徐可忠所说的“以苓协桂渗周身之湿”，而成为一张温阳健脾利水的方剂；而防己黄芪汤则有白术和姜枣以培土和中，健脾运湿而无温阳作用。【按语】防己黄芪汤是治疗风湿或风水身重的方剂。方中防己祛风利水，黄芪益气固表，白术、甘草健脾和中。然而，此方后世更多用于脾气虚的水肿症，方中芪、术、草健脾益气利水，防己利水消肿。黄芪味甘，微温，在防己黄芪汤中虽解释为益气固表之用，而现代药理研究表明，黄芪对动物或人均可以产生显著的利尿作用，此外证实，防己黄芪汤也具有明显的利尿消肿功效，被广泛运用于心性、肾性、营养不良性、功能性水肿《现代中药药理与临床》（王本祥主编，天津科技翻译出版公司2004年出版）。案1为妊娠晚期，水肿直至膝下，小便频数，大便软，为脾虚不运可知，而防己黄芪汤正是一张健脾利水的方剂，故治疗上述病症十分合拍。加天仙藤、炒薏苡仁，加强健脾和行气利水的作用，《妇人良方》的天仙藤散，就是以天仙藤为主药，治疗妊娠水肿的名方。鲤鱼被认为对治疗脾虚引起的水肿有很好的效果。食药相合，药到病除。案2为湿热脾虚引起的淋症兼水肿，与《灵枢·邪气藏府病形》中描述的“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀”相似。遵《素问·六元正纪大论》“水郁折之”之旨，以防己黄芪汤健脾化气利水，当归贝母苦参丸、葵子茯苓散加减清热通淋，待淋症控制，水肿消退，则易方治疗余疾。案3 为卵巢过度刺激综合征。卵巢过度刺激综合征往往出现在超促排卵的过程中，B超检查发现两侧卵巢明显增大、有较多过大的卵泡，出现腹水，甚至胸水，临床常常表现为体重腹围迅速增长、下腹胀痛、恶心呕吐、腹泻、少尿或无尿等等，一派脾虚不运，水湿内停，气阻湿滞的现象。这些症状，与《灵枢·邪气藏府病形》中的“起脐已下至小腹腄腄然（胀满下坠），上至胃脘，死不治”的石水相近。因此治疗时必须健运脾胃，行气化湿。案中用防己黄芪汤合五皮散、赤小豆当归散加天仙藤、乌药，以健脾益气，行气渗湿；用赤小豆当归散而不单用赤小豆者，以活血有利于行水之故。