【医科普】口服肠内营养的临床应用
口服肠内营养的临床应用
浙江大学医学院附属第二医院 陈焰
肠内营养和肠外营养都是临床营养治疗中极为重要的方法，是临床医学治疗中的一个重大飞跃。由于肠外营养的长期使用会引起诸如肠黏膜萎缩、肠道屏障改变、肝胆系统功能紊乱等系列问题，肠内营养在临床上的应用日趋受到重视。口服是最理想的肠内营养给予途径，这种方式最符合生理特点，患者容易接受，依从性好。按口服肠内营养量的多少分为口服营养补充（ONS）或部分肠内营养（PEN）及全肠内营养（EEN或TEN）2种，其中以ONS应用最为广泛。口服肠内营养能否顺利执行取决于2个条件：①该口服营养液需要比较好的口味，这样患者才可以持续口服摄入；②患者的自身条件可以坚持口服，也就是说，患者的口腔和胃肠道途径通畅，同时患者必须是可以积极配合治疗的非重症患者。近年，随着各种肠内营养液的不断改善，口服肠内营养的价值日益提高。
1.1 整蛋白型：口感好，适合口服，是最常用的口服营养液，可进一步分为3种。
1.1.1 平衡型：平衡型按照是否含有部分特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型不同，可分为粉剂和液体制剂。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂，如安素（Ensure）、能全素（Nutrison）等。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂，如瑞素（Fresubin）；整蛋白型肠内营养混悬液，如能全力（TPF）。这种类型的营养液口感好，营养平衡，适合大部分患者。
1.1.2 疾病特殊型：包括糖尿病型肠内营养乳剂，如瑞代（Fresubin Diabetes）；肿瘤病型肠内营养乳剂，如瑞能（Supportan）；免疫加强型营养乳剂，如茚沛（Impact）；肺部疾病型肠内营养乳剂，如益菲佳（Pulmocare）；烧伤型肠内营养乳剂，如瑞高（Fresubin750MCT）。
1.1.3 其他：比如适用老人和特殊疾病（遗传代谢类疾病等）的各种专用肠内营养液。
1.2 短肽型、氨基酸型：这类制剂的基质为单体物质短肽或氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。该类营养液口感不如整蛋白型，因此多数难以口服摄入，但是部分产品比如百普素等相对口感有所改善，有的患者可以坚持口服摄入，也属于ONS。
2.1 疾病相关营养不良患者：口服肠内营养对本身已经有营养不良的患者尤其重要。最近一篇综述【1】回顾了481篇ONS对各种疾病相关的营养不良的作用，挑选出37篇合格的文献，比较了ONS对健康影响的经济价值，发现口服营养对营养不良患者的健康经济效益是比较好的。2013年发表了一篇包括4400万住院例数的的大型回顾性研究【2】，文章研究了这些患者的住院时间、费用和30天再次住院率，发现使用ONS可显著降低住院时间、住院期间费用和再次住院概率。鉴于营养不良在住院患者中发生率较高，该研究结果提示使用ONS可有助于医疗保健系统以较低成本改善住院结局。另一项系统回顾【3】则分析了ONS对再次住院率的影响，包括了9个RCT研究，结果显示ONS可以明显降低患者的再次住院率，尤其是老年患者，认为ONS有良好的健康经济效益。2014年印度的一项随机对照开放研究【4】，对106对营养不良的住院患者或对照在住院期间及出院后一共进行口服营养液治疗（每日通过ONS提供432kcal能量）共12周，发现ONS可以有效地改善患者的营养不良情况和功能状况。德国也有人研究了114例良性消化疾病导致的营养不良患者，让患者随机口服3月的ONS或者仅进行营养咨询。结果显示，3月后口服ONS组患者的健康状态和生活质量明显高于对照组，虽然口服组费用高于对照，但是作者认为口服ONS仍有好的性价比【5】。这些证据都显示ONS对于治疗各种疾病导致的营养不良都有独特的重要地位和良好的经济效应。
2.2 肿瘤：由于肿瘤患者、尤其是终末期患者，多存在营养不良甚至严重营养不良。这类患者预后差，对这些肿瘤患者加强营养可以明显减少治疗中的各种毒副作用，缩短患者住院时间，减少并发症，改善患者的生活质量。如果患者的食物摄入无法满足需求，这个时候就非常需要ONS。对多数有明显体重减少的住院肿瘤患者，ONS可以明显增加体重，减少并发症和缩短住院时间，其作用毋容置疑。多项研究显示对已经有明显营养不良的肿瘤患者，或者存在营养不良的高危因素的肿瘤患者使用ONS有较好效果，但是对仅仅是轻度营养不良的患者，ONS的疗效尚不肯定【6】。有作者回顾了12项针对接受化疗或放疗的头颈部癌症患者实施ONS的临床结局，比较营养状况、生活质量及死亡率，结果发现对这类癌症患者，ONS的疗效尚不肯定【7】。墨西哥的一项研究【8】观察进展期非小细胞肺癌患者口服补充含有二十碳五烯酸（EPA）的肠内营养，发现可以明显改善患者能量摄入，减少乏力、纳差和神经症状。
2.3 克罗恩病：克罗恩病（CD）是一种特殊的慢性非特异性肠道炎症疾病，近年在我国呈急剧增加趋势。在CD的治疗中，肠内营养有着极其重要的地位。已经有许多文献显示肠内营养对CD的有力作用。营养支持不但可以改善患者的营养状态，提高生活质量，减少手术并发症，还可以诱导和维持CD的缓解，促进黏膜修复，改善自然病程【9】。因此，中国炎症性肠病营养支持共识【9】认为将IBD的营养支持称为“营养支持治疗”更加合适。
对于CD，肠内营养疗法较其他药物治疗有显著的优势，它没有药物的相关不良反应，特别是在长期治疗过程中，可有效地减少皮质激素的应用，对病情的预后有明显的改善【10】。2006年Gut杂志报道了50例CD患儿进行肠内营养治疗，该研究对这些患儿进行100%肠内营养或50%肠内营养治疗（其余50%摄入普通饮食）共6周，发现2种方法均可以明显降低疾病活动指数，改善患儿的症状和活动指数，而且前者疗效好于后者，提示肠内营养占摄入能量比例越高，其疗效越明显【11】。其他研究【12】也提示，肠内营养对CD的治疗是呈剂量效应的。
CD患者在诱导缓解治疗中常需要采用EEN，至今还不清楚EEN到底是通过管饲还是通过口服更加有效。一般口服都是每天分成3～4次服用，因此每次摄入的容量必须到达一定的体积才可以达到需求【13】。对于一些肠道功能还不很好的患者，管饲可以相对缓慢地让患者吸收营养液，而且不需要考虑口味的问题，因此如果需要长期的EEN，一般还是选择管饲【13】。
在疾病缓解或部分不能耐受鼻饲的患者，可以改用PEN，这时候ONS开始发挥重要作用。目前绝大部分研究显示要素膳和非要素膳对控制CD炎症的疗效相当，选择何种肠内营养剂常常与口味、价格等因素有关。如果肠内营养剂的口味患者容易接受（如syrups），则肠内营养哪怕是EEN的实施就容易得多【13】。ONS相对价格低，如果摄入的量较多，其疗效确定。但其主要问题是ONS需要患者有一定的胃肠功能，部分重症患者耐受性相对差，长期服用患者依从性也难以保证。对成人而言，长期口服肠内营养剂依从性较差的主要原因还是口味，但是儿童和青少年相对容易做到。如何进一步提高肠内营养剂的口感，让成人CD患者也可以坚持长期服用是今后CD患者ONS配方的发展方向。
2.4 肝硬化：目前的研究尚未证实ONS可以改善肝硬化患者的生存率，但是Ney等在一篇荟萃分析【14】中认为，虽然目前的研究尚没有足够的证据证明ONS可以改善肝硬化患者的临床结局，但是其副作用少，如果口服时间较长，对这类患者ONS的效果持谨慎乐观态度。
2.5 烧伤：严重烧伤后机体处于超高代谢状态，能够引发机体能量消耗增加，蛋白质消耗增大，导致机体负氮平衡。充分有效的营养支持是大面积烧伤患者救治的关键之一，早期综合营养支持可以保护肠黏膜的结构和功能，预防肠道细菌移位和毒素入血，减少伤后并发症。同时能为机体提供创伤修复所需要的能量和各种营养素，并可阻止或减少自身蛋白的分解，增强机体免疫力和创面再生修复能力。有作者研究早期加强营养护理对严重烧伤患者康复的作用，发现重症烧伤患者进行早期综合营养能改善患者的营养状况，增强抵抗力，促进患者恢复【15】。
国内有作者观察64例重症烧伤患者，对比研究静脉营养、鼻饲或口服营养液治疗，统计患者创面愈合时间，发现后者的创面愈合时间明显短于对照组（48.5±3.2d比55.6±4.1d，P＜0.05），认为肠内营养支持治疗能明显改善重症烧伤患者急性期的营养状况，缩短创面愈合时间【16】。
2.6 慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病患者营养不良发生率高，可以因为营养不良出现疲乏、呼吸困难、呼吸肌肌力下降和握力下降等情况，而这些情况能够通过ONS得到一定改善。最新一项系统回顾发现，ONS能改善慢性阻塞性肺病患者营养状况，增加患者体重，提高患者生活质量和运动锻炼能力【17】。早期一项门诊随访3个月评估慢性阻塞性肺病患者ONS效果的研究【18】也支持这一观点，这项研究还发现，ONS具有改善慢性阻塞性肺病患者胸锁乳突肌收缩异常和疲劳的作用【18】。但是，Collins等【17】未发现ONS具有改善这类患者呼吸功能（如第一秒用力呼气量、肺活量、血气）的作用。
2.7 外科手术术后：消化道外科手术术后的消化道麻痹主要以胃和结肠明显，术前小肠功能如果正常，则术后约12小时即可以吸收营养物质。这就意味着只要肠道功能正常，就应该早期给予肠内营养。而且，此时肠内营养液的作用更为重要的是维持了肠道的生理功能，并且防止菌群失调导致的肠源性感染。对外科术后何时给予ONS目前还没有定论。丹麦一项随机对照研究于结肠癌手术后第二天开始对患者ONS，发现ONS能改善结肠癌术后患者营养情况，能量和蛋白质累积量较传统治疗方式明显提高，但术后恶心、呕吐、疼痛、术后麻醉插管留置时间、鼻饲管需要并无差异【19】。我国学者也进行了类似研究，发现对腹腔镜结肠癌手术后患者早期给予ONS，能有效改善因手术给患者造成的应激和营养代谢障碍，其中含膳食纤维ONS可能更有利于患者术后恢复胃肠动力【20】。
2.8 老年痴呆患者：该类患者容易出现营养不良，因此ONS有着重要作用，一项研究【21】包括12篇文章，1076名老年痴呆患者和748名对照，荟萃分析结果显示ONS治疗组有明显体重增加，提示口服ONS可以有效改善老年痴呆患者的体重情况，同时还可以提高认知。
2.9 其他：如厌食症，发育停止的儿童等各种原因导致的营养不良治疗中，ONS均有着比较特殊的作用。
尽管ONS对多种疾病导致的营养不良有确切的疗效，但目前关于ONS的部分内容还存在一定的争论。
3.1 争论一：特殊营养素是否有特殊的疗效？一些特殊营养素如谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸等虽然有多项研究，虽然一般都显示该类营养素有抗炎作用，但是对手术并发症、预后等方面尚无明确改善作用【22，23】，对该类特殊营养素在肿瘤的研究中也尚未得出确切疗效。
3.2 争论二：营养支持还是支持治疗？这一直是临床营养学家关心的话题。如果ONS仅仅可以改善各种疾病导致的营养状态，那它的医疗地位只能是“营养支持”。但是，如果ONS不但可以纠正营养不良，还可以对某些疾病起到一定的治疗作用，其地位就可以提升到“营养治疗”的高度。以前，虽然很多人都意识到肠内营养的重要性，但很多都局限于其辅助作用，并未将它置于重要的位置，因此，近年来有学者认为，营养既然有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善患者的生存率等作用，不应再称为“营养支持（nutrition support）”而宜改称“营养治疗（nutrition therapy）”更为合适【24】。“支持”改为“治疗”虽仅是2个字的改换，但却是概念上的改变，其意义更加深远，作用更加确切，不仅是有辅助作用，而且有治疗的主导作用，更应得到重视【25】。
临床营养尤其是肠内营养和全身多种疾病休戚相关，肠内营养支持可以改善肠道菌群，调节肠道免疫，对某类疾病如CD起到重要治疗作用，因此，营养支持正在迈向营养治疗，ONS也会越来越显示出其独特的价值。在肠道炎症疾病如CD的治疗中肠内营养尤其显示出重要治疗地位。
总之，目前已经有越来越多的文献支持ONS的疗效，尤其是对各种疾病导致的营养不良的患者。对于CD，肠内营养有着特殊而重要的地位，已有研究显示其确切疗效。但是，对其他很多疾病的治疗，许多研究都只是针对营养不良改善本身，尚缺少严谨的临床科研来了解ONS是否可以改善这些疾病的发展。毋容置疑，ONS可以明显改善各种疾病导致的营养不良，但是否还有其他的临床疗效还需要更好的针对疾病本身的严谨的大型临床研究。
基金项目：浙江省医药卫生一般研究项目（2011KYA071）
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来源：爱在延长