保胃战：经方治疗胃脘痛
编辑/ 甘 草 ⊙ 校对/奔跑的小鹿
作者简介
冯少琪：女，广东省人民医院，副主任医师，从事中医内科专业近30年，临床经验丰富，擅长治疗中医虚证、杂病，对冠心病、高血压、慢支、骨质疏松症、胃脘痛、眩晕症、儿科、病妇科月经失调、痛经等有较突出的疗效。曾多次在国内医学杂志发表文章。
关一鸣：男，广东省人民医院中医科副主任医师，从事中医门诊及病房工作20余年，临床经验丰富，擅长中西医结合治疗疾病。对老年性疾病、冠心病、高血压病、慢性支气管炎、慢性肝炎、肛肠痔楼等疾病有一定的经验，曾多次再国内医学刊物发表文章。
01
温中健胃的小建中汤
《伤寒论》中的小建中汤由白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖组成，广泛用于治疗胃、十二指肠球部溃疡，慢性胃炎，对偏于阳虚的胃脘痛有确切的疗效。只要症见胃脘疼痛，痛处喜按，得食则减，喜热畏冷，纳呆便溏，吐酸嗳气，舌淡白而胖，苔白滑，脉弱或缓或弦，皆可使用。
本方以温补为法，取辛甘化阳，酸甘化阴之义，苦甘相须，能缓急止痛。若饮食停滞者加内金、党参、白术；气血明显虚弱者加当归、黄精、杞子；有瘀痛者加五灵脂、蒲黄；小腹冷痛加沉香；有嗳酸吐涎者加吴茱萸。其中桂枝一药在灵活运用，天气虽热但病人寒象显著，仍可使用甚至加量，若寒象不显，亦可不用或少用。有学者指出以本方配伍黄芪可以提高胃粘膜的屏障作用，防御攻击因子的损害，并能提高胃肠道的免疫功能，改善粘膜的运动及分泌功能，加强抗H+的返渗作用。
临床案例
患者刘××，男，59岁。初诊诉说胃脘痛3个月不减，饭后尤甚，便溏，口淡喜热饮，小便清长，并常有头眩疲乏，肢冷麻痹等不适。钡餐诊断为胃溃疡。面色苍白，神疲气短，舌淡白，脉弦紧。此为脾胃虚寒，血少气弱所致。《伤寒论》云：“伤寒……法当腹中急痛，先与小建中汤。”治宜温中补虚，缓急止痛。
方用小建中汤加味：桂枝、白芍各15g，黄芪、党参各25g，茯苓20g，炙草、生姜、大枣、当归各10g，麦芽糖30g。溶化温服。服药后胃脘痛即见减轻，胃纳增加，精神好转。以后反复以本方随症加减2月左右，症状消失，再行钡餐复查，溃疡愈合。
02
消痞和胃的半夏泻心汤
《伤寒论》中的半夏泻心汤由半夏、黄芩、干姜、党参、甘草、黄连、大枣组成，原治小柴胡汤证因误下而成痞证。方中寒热并用，苦辛并进，补泻同施，具有调和阴阳，升清降浊，补虚泻实的作用。临症时对于湿热留恋，脾胃虚弱，升降失调所致的痞症也可用本方。若湿热内蕴中焦，呕而兼痞者，去干姜，加枳实、生姜加强降逆止呕作用。对急性胃肠炎而见发热，呕吐，肠鸣，泄泻，苔黄，脉弦，体质壮实者去党参、干姜；若腹痛、呕吐甚者，合用左金丸以清热和胃止呕止痛；若有宿食，去党参、甘草加枳实、大黄以导下。
有报道用本方加内金、海螵蛸合左金丸治疗由十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，1剂呕减，2剂痞满消而呕吐止。亦 有报道以本方合旋覆代赭汤治疗十二指肠溃疡并幽门梗阻，服药1剂呕吐止，再1剂排出粘液状便2次，腹痛腹胀明显减轻，可进食半流饮食，继续服药而愈。
临床案例
患者冯××，男，40岁。4天前因腹痛下痢，服西药后痢止痛减，但随即出现胃脘部烦闷嘈杂，痞满饱胀，嗳气稍舒，口苦纳呆，舌红边齿印，苔黄腻，脉沉弱无力。审其脉症，此乃胃中郁热，脾虚气弱，寒热虚实错杂于中所致。《伤寒论》云：“伤寒……呕，若心下满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”现邪郁于中，唯立调和肠胃，消痞开结之法。治宜清宣郁热，健脾和中。
方用半夏泻心汤加味：法夏、黄芩各9g，黄连6g，炙甘草8g，干姜5g，党参、山药各15g，大枣15g。水煎服。4剂后，诸症均减，惟口中稍苦，饮食欠佳。改以健脾为主，佐以清胃之法，继续治疗。
03
解郁和胃的四逆散
四逆散由柴胡、炙甘草、枳实、芍药组成，具有运转枢机，调和表里，宣畅阳气的功能，故能解郁和胃，调理肝脾，缓急止痛，是中医治疗肝胃气滞腹痛的基础方。临床广泛用于胃炎、十二指肠溃疡病的治疗。临证凡见到肝郁侮土，胃失和降，或胃肠湿滞，阳气受遏所致的胁肋胀痛，嗳气吞酸，脉弦而缓等证候，均可应用。如脘腹胀痛甚者，加香附、延胡索、郁金以解郁止痛；兼食滞者，加麦芽、内金以消食导滞；挟瘀者，加蒲黄、五灵脂等。
临床案例
患者李××，女，50岁。患十二指肠球部溃疡7年，胃脘痛反复发作。近日因精神刺激，疼痛又作，放射至右胁，口苦嗳气，失眠多梦，便秘尿黄，口服法莫替丁等药物疼痛仍不解。来诊时见其上腹部轻压痛，舌尖边红，苔白滑，脉弦数，辨证属于肝脾失调之胃脘痛，因肝郁气滞，疏泄失常，木横伤土，故见胃痛嗳气脉弦等症。《伤寒论)云：“四逆，其人……腹中痛……四逆散主之。”治宜疏肝理脾，调畅气机。
方选四逆散加味：柴胡、白芍、枳实、郁金、佛手各12g，栀子10g，党参15g，砂仁、炙甘草各6g。服药3剂后，痛减大半，大便通畅，嗳气消失，继续本方加减治疗数剂而愈。
04
泄热清胃的大黄黄连泻心汤
《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成，具有泄热消痞的功效。原治表邪已解，但心下痞之证。大黄泄热开结，黄连黄芩清热消痞，使邪热得泄则痞满可除。若见心下痞满，按之濡软不痛，烦渴苔黄，甚而吐血，舌红脉数等属阳证、里证、热证者，可以使用。据研究，三药有较强的杀菌作用，对幽门螺杆菌有杀灭作用，大黄并有泻下及止血的作用，对胃热亢盛所致的吐血有疗效。此外亦可治疗急性胃肠炎，对症见胃胀欲吐，口渴心烦，口舌生疮，小便短赤，大便黄色稀水，肛门灼热，舌红脉数者亦有效。
临床案例
患者李××，男，36岁，工人。1周前因感冒发热，全身疼痛，服退热西药后汗出热退，症状减轻，但吞咽食物时胸骨后有刺痛烧灼不适，上腹部闷胀，大便３天未解，舌红苔黄，脉浮弦数。钡透发现：食道炎、胃炎。此属太阳经证，汗出表解，热邪郁滞而心下痞。《伤寒论云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤之。”治宜清热消痞。
方用大黄黄连泻心汤加味：大黄、黄芩、法夏各9g，黄连、厚朴、陈皮、佛手各6g，甘草3g。连服3剂，上述诸症消失，减大黄，再进数剂后而愈。
05
降逆和胃的旋覆代赭汤
旋覆代赭汤由旋覆花、代赭石、半夏、党参、甘草、生姜、大枣组成。在《伤寒论》中原治汗、吐、下后，表解而中气受伤，胃气因虚上逆，以致心下痞硬，噫气不除之症。如因胃气不和，痞满嗳气以及胃气上逆所致的反胃等症，也可加减使用。若胃气不虚，去党参、大枣、炙草；痰多加茯苓、陈皮和胃化痰；胃虚者，改生姜为干姜，加丁香以温胃降逆；若阴虚加玉竹、石斛。临床常用于神经官能症、慢性胃炎、胃下垂、胃扩张、胃十二指肠溃疡所引起的呃逆属于胃虚痰浊者。
患者普××，男，45岁。有慢性胃炎史3年，1周前又出现胃脘痞满，饱胀嗳气，恶心呕吐，口淡纳差，舌淡红苔白稍滑，脉弦细。此为胃气虚弱，痰浊内阻，胃气上逆所致。《伤寒论》云：“伤寒…或吐，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”治宜降逆化痰，益气和胃。
方用旋覆代赭汤加味：旋覆花(包煎)、法夏各10g，代赭石30g，茯苓20g，党参15g，佛手12g，干姜、陈皮、炙草、大枣各6g，丁香5g。服药3剂后，呕吐止。继服数剂后诸症基本消失。
体 会
古代医家张仲景所著的《伤寒论》中没有“胃脘痛”病名，但在阳明、少阳、厥阴病篇有关论述“腹中痛”、“心下痞满”、“喜呕”、“呕不止，心下急”、“噫气不除”等与之吻合，上述对各病例所用的方剂，亦出自其论。结果表明，经方有着不容置疑的疗效。故伤寒方可通治胃脘痛之痛、痞症，但辨证要准确，临证要权变及随症加减。临证时不一定所有证候均齐备，只要抓住主证，则可使用。如小建中汤的腹中急痛，半夏泻心汤的心下痞满而不痛，四逆散的腹中痛，大黄黄连泻心汤的心下痞，按之濡，旋覆代赭汤的吐，心下痞硬，噫气不除，而不必拘泥于是否伤寒、汗后、误下等。论中还有不少治疗胃脘痛有效的经方，如散寒温胃的理中汤、益阴滋胃的竹叶石膏汤、行腑清胃的承气汤等。后世治疗胃脘痛的方剂也是由伤寒方衍变而来，是对伤寒方的补充。
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