抗凝药预防静脉血栓栓塞复发代价太大 他汀或是更安全的替代选择
静脉血栓栓塞常见，且可致命！抗凝可有效预防复发，但代价也不小，患者们更像是才出虎穴又进狼窝，同样会致命的大出血风险显著增加。他汀类药物是调脂治疗的基石，同时有抗血栓的作用，或能替代抗凝治疗，更安全的预防静脉血栓栓塞复发。2020年8月，发表在《Am J Med》的一项研究，考察了他汀二级预防静脉血栓栓塞复发的效果。
静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是美国第三大常见心血管疾病。
尽管口服抗凝治疗不断迭代升级，静脉血栓栓塞初始指标事件后复发率仍居高不下。一项研究显示，最长随访10年后，复发性静脉血栓栓塞的累积发生率高达53%。
静脉血栓栓塞复发既麻烦且危险，不仅可以增加死亡风险，而且还会显著增加发病率、延长抗凝治疗时间、恶化生活质量，并增加慢性血栓栓塞性肺动脉高压的风险。因此，更好地了解复发风险增加的高危人群，以及如何减少这些危险因素，具有很重要的临床意义。
他汀类药物可能代表了一种新型的预防静脉血栓栓塞的药物治疗方法。
理论上，他汀有抗血栓形成的药学作用机理。他汀可抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶，从而降低胆固醇的合成，并通过减少血小板活化和聚集，增加内源性组织纤溶酶原激活物，以及抑制组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂的活性，显示出继发性抗血栓形成作用。此外，他汀类药物可能具有抗炎作用，可降低循环C反应蛋白证明了这一点。
他汀一级预防血栓形成，已有坚实的实践证据。JUPITER研究的次要分析显示，与对照组相比，他汀与静脉血栓栓塞发生率显著降低有关（HR 0.57；95%CI，0.37～0.86）。对863805名患者进行的系统评价和荟萃分析也显示，他汀类药物可显著降低总体静脉血栓栓塞风险（OR 0.81，95%CI，0.66～0.99）。
不过，他汀类药物在静脉血栓栓塞复发二级预防中的作用，尚不清楚。一项大型注册分析发现，他汀类药物具有积极效果，而另一项大型观察性队列研究显示，他汀仅对年轻患者有效。另一项小型研究则发现，他汀无效。因此，已有的研究结果不一致，结果甚至相互矛盾。
发表在《Am J Med》的该项研究，在美国印第安纳州全州考察了他汀二级预防静脉血栓栓塞复发的效果。
该研究对印第安纳州患者照护网络（INPC）数据库进行了回顾性分析。纳入了2004～2017年根据国际疾病分类定义诊断为深静脉血栓形成或肺栓塞的所有患者。
研究人员收集了通用产品标识码，以确定患者是否服用了他汀类药物，并将患者分为以下两组：他汀使用者组和非使用者组。然后，研究人员进行了一项倾向匹配分析，以平衡协变量，并创建了一个逻辑回归模型，以他汀使用为预测变量，静脉血栓栓塞复发为因变量。
共纳入192908名患者，他汀类药物使用者占13.5%。
在研究期间，16%的患者静脉血栓栓塞复发。倾向匹配后，未使用他汀患者的静脉血栓栓塞复发率显著更高（20% vs 16%，P＜0.0001）。
对于接受他汀治疗的患者，逻辑回归结果表明，静脉血栓栓塞复发的比值比为0.75（95% CI ，0.72～0.79）。
因此，研究发现，在调整了风险因素后，他汀可将静脉血栓栓塞复发风险降低约25%，支持他汀有助于预防静脉血栓栓塞复发。
虽然口服抗凝药降低静脉血栓栓塞复发风险非常有效，但一旦停止服用该药保护作用也意味着停止。
考虑到静脉血栓栓塞复发的潜在致命性，以及预测复发风险高低有一定难度，目前的指南建议，在发生原因不明肺栓塞后延长或无限期进行抗凝治疗。然而，这会增加大出血的风险。
因此，在保持抗凝治疗预防静脉血栓栓塞复发风险的同时，寻找安全可靠的替代药物极其重要。他汀正好满足该需求，不仅耐受性好，且安全性良好。
近年来，他汀类药物降低静脉血栓栓塞风险的作用，越发受人关注。该项研究则进一步聚焦静脉血栓栓塞复发，再添惊喜，支持他汀类药物有助二级预防静脉血栓栓塞复发。
（选题审校：王冠儒 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Am J Med. 2020 Aug;133(8):930-935.e8.
Statin Use is Associated with Reduced Risk of Recurrence in Patients with Venous Thromboembolism
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171773