JAMA：80岁以上高血压患者或没必要吃那么多药
高龄（80岁以上）患者高血压是一个重要的公共卫生问题。然而，当这类患者服用多种降压药，危害或大于获益。2020年5月，《JAMA》上的一项随机、非盲、非劣效性研究，探讨了按照既定减药方案，减少降压药种类对短期收缩压达标情况、身体虚弱、生活质量、不良反应等的影响。
降压治疗能够预防老年人发生卒中和其他心血管疾病，近半数80岁以上老人都在服用降压药。观察性研究显示，对于多重用药和有多种合并症的一些老年患者，同时服用多种降压药物，风险可能超过获益。
因此，对于存在多种合并症且长期用药的老年人，须警惕长期使用多种高血压药物带来的不良事件。
指南建议，对身体虚弱的老年高血压患者，医生开处方时可根据临床判断，开展个体化治疗，包括尝试减少处方来提高生活质量。尽管如此，目前的指南都是专家建议，缺乏临床证据。
随机临床试验几乎都没有考虑常规临床实践中减少降压药处方的安全性和有效性。尤其对于血压可控且有多种合并症的老年患者，继续治疗有利有弊。因此，即便医生认为继续治疗潜在风险大于益处，但没有证据可以指导他们如何减少用药。
为此，《JAMA》上的一项研究OPTIMISE，旨在确定在12周的随访期内，减少降压药的使用，但在收缩压控制或不良事件无显著变化，是否可能实现。
OPTIMISE研究是一项随机、非盲、非劣效性试验，在英国69个初级保健机构进行。2017年4月～2018年9月期间招募了轻度高血压老年患者。入组标准为，80岁以上，收缩压低于150 mm Hg，且正服用至少2种降压药。由初级保健医生判断这些患者是否可以减少药物治疗，并随访至2019年1月。
按1:1的比例，受试者随机分配至降压药减少组（减少1种药物[干预组]，282例）或不改变药物数量常规治疗组（对照组，287例）。
主要终点为随访12周时收缩压低于150 mm Hg。预先设定的非劣效性界值为相对危险度（RR）0.90。次要终点包括维持减少药物患者的比例以及血压值、身体虚弱情况、生活质量、不良反应和严重不良事件。
在569例接受随机分组的患者中（平均年龄84.8岁；女性276例[48.5%]；基线时降压药使用的中位数为2种），534例（93.8%）完成了试验。
总体而言，12周时，干预组229例（86.4%）和对照组236例（87.7%）患者收缩压低于150 mm Hg（校正RR，0.98[97.5%单侧CI，0.92～∞]）。
在7个预先设定的次要终点中，5个无显著差异。在12周时，187例（66.3%）受试者依然降压药减少。干预组收缩压的平均变化比对照组高3.4 mm Hg（95%CI，1.1～5.8 mm Hg）。干预组12例（4.3%）和对照组7例（2.4%）受试者报告至少1次严重不良事件（校正RR，1.72[95%CI，0.7～4.3]）。
因此，研究结果表明，在服用多种降压药的老年患者中，12周时，减少降压药策略的收缩压控制水平非劣效于常规治疗。结果提示，一些高血压老年患者减少降压药的数量，不会从根本上改变血压控制情况，但需要进一步研究调查更为长期的临床结局。
减少降压药策略的支持者认为，如此操作有一系列潜在的获益，包括提高生活质量、减少不良影响和扭转认知衰退。然而，这些潜在的益处可能需要在较长的时间内才能显现出来，且还没有在强有力的随机临床试验证据。
该研究虽未能证明减少降压药短期有获益，但也未发现不良事件或生活质量有明显差异。
以往进行的老年患者降压试验（如SPRINT），并未纳入有多种疾病多重用药不良事件风险较高的身体虚弱患者。国际指南对于80岁以上老年人的降压目标存在分歧。
对共患病较少人群的研究表明，只要血压保持在可控范围内，减少用药可能不会导致心血管事件增加，当然有可能是因为更多使用了非药物干预措施。对于老年人来说，心血管疾病风险的增加是否同等重要，尚且未知，因为老年人群有其他疾病的竞争风险。
总之，该研究显示，对有多种疾病和服用多药患者，通过初级保健医生选择，部分可以（在短期内）减少降压药的数量，并且可能从中获益。
另外一个需要注意的是，该研究显示，减少药物后，收缩压升高3.4 mm Hg，舒张压升高2.2 mm Hg。这表明，常规临床实践中实施减药策略虽有可行性，但应谨慎。
（选题审校：程吟楚 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA. 2020 May 26;323(20):2039-2051.
Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Short-term Blood Pressure Control in Patients With Hypertension Aged 80 Years and Older: The OPTIMISE Randomized Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32453368/