【头痛系列】必辨病机，毋使一叶障目--颠顶头痛案

龙胆泻肝汤颠顶头痛案

黄师之旧同事，陈昆明君，年近80矣，早年毕业于光华医学院(中山医学院前身)，退休前任越秀区第二人民医院院长，高年资西医也。20世纪70年代与吾师同一诊室，师素仰其学验，常交流中西医学。后阖家移居美国。2006年5月23日，偕其女回广州陆军总医院做腰椎间盘滑脱固定术。术后情况良好，但头痛如裂，已持续5天矣。27日，遂托本院护士陈瑞容约黄师为其诊治，当晚10时许，瑞容致电吾师云：“陈院长之女术后头痛难忍，服西药多天，只能暂时止痛，看来要中药解决矣”。吾师见时已入睡，不便前往，曰：“可先连夜电话开药一剂，明天再往诊视”。并询知为颠顶头痛，伴呕吐。黄师念仲景厥阴篇曰：“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”。此莫非厥阴头痛？遂以吴茱萸汤原方加味。瑞容即把处方转陈院长，陈君看毕曰：我女素不受温热，怎能服此类药？并再来电云，仍请翌日往诊再开药未迟。

 次日，师诊之，头痛如裂，以下午为甚，脉弦滑，舌苔黄厚而腻，舌质红，术后第6天未大便。

噫吁！此肝火头痛也！吴茱萸汤非但无功，反会贻误病情也。（可见面诊的重要性非同一般哦）即处龙胆泻肝汤加减，处方：龙胆草6克，柴胡24克，黄芩15克，泽泻45克，栀子15克，生地30克，苦丁茶15克，牛膝30克，羚羊骨24克(先煎)，石决明30克(先煎)，大黄15克(后下)。3剂。复渣再煎，日服二次。

 30日再往诊之。谓服药后大便通畅，头痛减半矣。舌苔仍厚腻。继以前方去黄芩加僵蚕12克，3剂。

6月3日复诊，自谓精神清爽，头痛仅余少许，舌色已如常，舌苔薄黄，吾师谓：待舌苔正常，当告痊愈也。守上方去生地、牛膝、大黄，加佩兰15克、藿香15克、土茵陈30克，3剂，服后头痛基本消失，继续加减进退。22日回香港，后头痛未再发。

按：龙胆泻肝汤乃常用时方，无须细加分析，然黄师加减之药中，如苦丁茶，苦寒清热，叶天士常喜用之，常用于肝火肝阳头痛，每收理想效果。虫类药搜血络如僵蚕、全虫、川足、地龙之类，叶氏亦常喜用之。近人朱良春之经验尤多。泽泻一药，在龙胆泻肝汤中原非主药，但黄师却重用之，是取《金匮要略》泽泻汤意也。《金匮要略》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。本证虽非饮证，然舌苔厚腻，必兼湿邪，湿、瘀、饮证三者一源，本证虽非冒眩，但临床上用本方治头痛，亦常取效，原方泽泻五两、白术二两。按一两约15.6克计，为78克矣。叶氏《外感温热论》曰：“舌上白苔黏腻…当用省头草芳香辛散以逐之则退也”。叶氏所说的省头草即佩兰也。

本案可观黄师不独擅经方，时方时药亦知之甚详也。

中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析，