胡希恕伤寒论学习笔记——32

32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

这一条表面意思是说太阳病、阳明病同时发作的病家，一定会有腹泻，这时得选择葛根汤治疗。

其实不然。

真正的含义是：病家表现出了太阳病——主要表现是脉浮稍紧、头疼、怕风怕冷、无汗、后背以及脖子后面还有些板硬，同时病家的体内是相对强壮的——没有腹部柔软无力、没有腹部胀满、没有呕吐、没有胃口差，这种情况下如果有腹泻，可以选择葛根汤治疗，葛根汤就是前面31条所说的那个。

这一条当中的“阳明”是起到排除作用，说明不是内里虚弱的太阴病。如果太阳、太阴同时生病的话，也就是病人既有头项疼痛、发热、怕冷的太阳病，还有呕吐、腹泻、胃口差的太阴病，这时应该先治疗太阴病，也就是采用四逆汤一类的温补，然后再解表。也就是太阳病兼里虚，治疗上应该先温里再解表，91条、93条有详细说明。

本条里的“阳明”不是指真正的阳明病，真正阳明病是完全的体内阳热盛实，病家会有蒸蒸身热、汗出、不恶寒、恶热明显或者是腹部疼痛、潮热、大便困难等。阳明病虽然可以有下利，但是很少见，那是由少阴病转属而来的，称为“热结旁流”，可以参考321条，这是个危证、重证，目前为止我才治疗过两例。

这一条更重要的作用是说明病家存在腹泻的情况时，同时有比较明显的表证，这时可以通过解表的方法来治疗腹泻。如果表证是太阳病，无汗的话就是选择葛根汤，有汗的话就参考276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”；如果表证是少阴病，就参考314条“少阴病，下利，白通汤主之”，或者316条的真武汤来表里双解。注意，这种的适应症一定是——下利不甚，表证明显。

葛根汤治疗的腹泻，是由于体表气机郁滞、无法外达，从而表气内迫，影响到了胃肠，才出现腹泻，治疗上把体表气机通畅开了就好了，不用刻意治疗内里。

本条还提到了“合病”，这是指两者同时发病，没有先后顺序；后文还会有“并病”，那是指一开始只有一个发病，疾病继续进展，这个病还没有痊愈，又出现了其他的病，就比如病人一开始是发热、怕冷、脉浮的太阳病，过了六七天，太阳病还有好，又出现了轻微呕吐、胸胁胀满、口苦等少阳病，这就称为太阳少阳并病，得用柴胡桂枝汤治疗了。合病是同时出现，并病有先有后。