图文详解上肢神经走形，下刀的时候更稳，更准！
图8-4-4 臂丛神经分支示意图
（1）肩胛背神经：发自C5神经根，分支部位较高，它支配大、小菱形肌及提肩胛肌，所以大、小菱形肌的麻痹与否是鉴别上干根性损伤与否的一个重要标志。
（2）膈神经：发自C3～5神经根，主要来自C4，膈神经位于前斜角肌的表面，斜向下内，它与其他臂丛神经斜向外下的方向不同。因此，在行臂丛神经探查时，可作为识别前斜角肌的一个标志。
（3）胸长神经：胸长神经由C5～7神经根部发出的细支在中斜角肌前面组成，走行在斜角肌深面，沿胸廓表面下行支配前锯肌。过去一般认为C5～7神经根组成的前锯肌分支接近椎间孔，并被前斜角肌所覆盖。如果因牵拉损伤出现前锯肌麻痹，由于肩胛骨下角失去支持稳定力量，而出现翼状肩胛。这常表示神经损伤水平较高，或作为神经自椎孔处断裂的诊断依据。上海华山医院284例C5～7根性撕脱伤病例无1例发生翼状肩胛，对这种情况韩震做了解剖学研究指出：①前锯肌除主要接受胸长神经支配外，有90%的前锯肌同时还受肋间3～7神经支配；②当臂丛C5～7损伤时，不但损伤了胸长神经，同时伴有胸、上肢肌麻痹，减轻了肩胛骨脊柱缘向后翘的力量，因而在臂丛根性损伤病例中并不出现翼状肩胛。
（2）锁骨下肌支：由上干的前股发出，当诊断患者有胸腔出口综合征时，应将此神经支切断，使该肌萎缩，使肋锁间隙加宽，解除神经血管受压症状。
（1）胸外侧神经：主要由C5～7纤维组成，它支配胸大肌的锁骨头。
（2）胸内侧神经：主要由C8和T1纤维组成，经胸小肌进入胸大肌胸肋部，并有交通支与胸前外侧神经相连，支配胸小肌和胸大肌胸骨头。由于胸大肌的锁骨头和胸骨头分别两部分不同的神经支配，因此可反映出臂丛神经不同部分损失的情况。
（3）胸背神经：由C5～7纤维组成，主要接受来自C7的神经纤维。神经走向较长，沿腋后壁与肩胛下动脉和胸背动脉伴行达背阔肌，并支配该肌。途经腋后壁时周围有腋淋巴结后群，在行腋淋巴结摘除时易受损。诊治臂丛神经损伤时，背阔肌有无萎缩是鉴别臂丛锁骨上或下损伤的又一依据，即当背阔肌萎缩时则提示损伤水平在中干或C7神经根，当背阔肌存在时则说明臂丛损伤应在后侧束以下。
（1）肌皮神经：发自外侧束，由C5、6神经根纤维组成。大部分肌皮神经（85%）以1支粗干起于外侧束，行向外下方，斜穿喙肱肌后在肱二头肌与肱肌之间下行，分别支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌（图8-4-5）。终末支在肘关节上方穿出深筋膜，延续为前臂外侧皮神经。另有少部分肌支类型属多支型及混合型等。肌皮神经在进入喙肱肌之前与臂丛神经外侧束相关，因此在臂部牵拉伤常与外侧束一并损伤。
图8-4-5 肌皮神经支配肌肉示意图
（2）腋神经：腋神经发自后束，主要包括C5、6神经根纤维。神经发出后贴肩胛下肌前面下降，在该肌下缘处转而向后，与肱深动脉伴行，在腋动脉后方通过所谓的四边孔间隙，发出至小圆肌的肌支。此间隙上界为肩关节囊和肩胛下肌，下界为大圆肌，内界为肱三头肌长头，外界为肱骨外科颈。肱三头肌肌支在四边空间隙处与腋神经十分靠近，虽不穿过该间隙。当受到腋后部外伤时，腋神经与肱三头肌可同时受损，表现为三角肌与肱三头肌同时麻痹，而桡神经主干则不受损。这种损伤需与臂丛神经后束损伤相鉴别。此后，神经绕过肱骨颈，出现于小圆肌下方，大圆肌上方和三角肌深层。此处，神经分为一个大的前支和一个小的后支。后支向内行，达三角肌后缘，途中分支支配三角肌后部，然后绕过肌肉后缘，成为臂外侧皮神经，分布于三角肌表面的臂上外侧皮肤。该肌支与感觉支也可单独分支。前支伴旋肱后动脉向前，距肩峰外缘下方约4～5cm处，行于三角肌深面，途中发出6～8个分支支配三角肌中部和前部（图8-4-6）。因此，如沿三角肌纤维分开该肌时，超过这一限度即可损伤神经，引起三角肌前部肌肉麻痹。
图8-4-6 在肩背部的腋神经
（3）桡神经：桡神经发自臂丛后束，由C5～8和T1神经根神经组成。过去一般认为，桡神经多数来自上中干，下干神经很少。北京积水潭医院王树峰经过研究证实，伸肘（肱三头肌）以C7来源为主，伸指和伸拇（指总伸肌和拇长伸肌）C7和C8、T1来源纤维都很重要，但 C8、T1纤维更为重要。桡神经在腋动脉之后，经过肩胛下肌，大圆肌和背阔肌诸肌之表面，然后伴肱深动脉斜向下外，绕经肱骨后方即桡神经沟。桡神经并不直接和肱骨接触，而是沿着肱三头肌内侧头起点之表面，其内侧为肱三头肌长头，外侧为肱三头肌外侧头所覆盖。支配肱三头肌的三个头的肌支，大多在肱骨中1/3以上，其长头分支甚至发自腋部，因此，肱骨干骨折常合并桡神经麻痹病例，但肱三头肌功能完好（图8-4-7）。
图8-4-7 上臂后侧的桡神经
在三角肌于肱骨中部止点的后下方，桡神经于肱三头肌外侧头之外缘，穿过外侧肌间隔。此处，桡神经位置相当固定，并与肱骨外侧面紧贴，容易因故障受到损伤，也可蒙受直接的压迫和击打伤。其后，神经先在肱肌与肱桡肌之间下行，然后行至肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间，越过肱骨外上髁之前方进入前臂。在肘关节以上桡神经发出肌支至肱桡肌及桡侧腕伸长肌，因此在肘关节以下的桡神经损伤，上述两肌肉功能仍正常（图8-4-8）。
图8-4-8 肘部的桡神经
约平肱骨外上髁水平，桡神经分为浅支和深支。实际上，其神经在外膜内分支较早，可高可达肱骨外上髁近端7～10cm。桡神经桡侧腕短伸肌肌支可单独分支，也可短暂与浅支共干，其分支在肱肌与肱桡肌之间，也可在肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间。浅支在肱桡肌前缘深面下降，依次跨过旋后肌、旋前圆肌止点、指浅屈肌和拇长屈肌浅面，伴行于桡动脉外侧。于前臂中、下1/3交界处，浅支经肱桡肌深面转至前臂背侧，跨过没传真机、拇长展，拇短伸肌腱和伸肌支持带浅面，分为内、外侧支，并最终分为5个分支，分布于腕及手的桡侧背部及桡侧一个半或两个半手指背侧皮肤。深支又称背侧骨间神经或骨间后神经，主要为运动神经。深支在肱桡肌的覆盖下，穿过旋后肌深、浅两头之间并绕过桡骨近端1/4。此处，桡神经深支与骨关系密切，可因桡骨上1/3骨折、桡尺近侧关节脱位或手术致伤；也是神经卡压的好发部位。穿过旋后肌后，深支走行在伸侧肌群浅、深两层之间，其肌支除已发至旋后肌外，先后支配浅层诸肌，即指总伸肌、固有小指伸肌及尺侧腕伸肌。发出上述肌支以后，神经明显变细，位于拇展长肌表面，继续发出分支至深层肌肉，即拇展长肌、拇短伸肌、拇长伸肌及固有示指伸肌。深支诸肌支的顺序常有变异，有时深支也支配桡侧腕短伸肌（图8-4-9）。其终末支在腕背侧分支细小分支支配腕关节。
图8-4-9 腋神经及桡神经支配肌肉示意图
（4）正中神经：正中神经分别由臂丛神经内、外侧束发出神经束组成，外侧束由C5～7神经根纤维组成，沿上干及中干前支进入外侧束，是外侧束内侧的终末分支。内侧束由C8和T1神经根纤维组成，沿下干前支进入内侧束，是内侧束外侧的终末分支。内、外侧束在腋动脉前面联合组成正中神经。正中神经外侧束神经纤维主要支配旋前圆肌及桡侧腕屈肌，并含有较多的感觉纤维分布到手部；正中神经内侧束神经纤维主要支配掌长肌、全部屈指肌、大鱼际肌群（三块半肌肉）、第1、2蚓状肌，有少量感觉纤维分布到手部（图8-4-10）。
图8-4-10 正中神经支配肌肉示意图
正中神经在上臂一般无分支，偶尔在上臂远端有旋前圆肌肌支。神经与肱动脉伴行，开始在动脉前外侧，在上臂上1/3处越过动脉而在其内侧，然后与动脉一同在肱二头肌腱膜覆盖下行入前臂。在肘窝处，神经随肱动脉深行，前方被覆肘正中静脉、臂内侧皮神经和肱二头肌腱膜，后方隔肱肌与肘关节相对，外为肱二头肌肌腱，内为旋前圆肌。神经向下穿过旋前圆肌肱骨头及尺骨头之间，再向下进指浅屈肌内、外侧头之间（或形成指浅屈肌腱弓）下行（图8-4-11、图8-4-12）。正中神经在肘部和前臂近端的肌支分支顺序位置变异较大，一般在穿旋前圆肌前后分出旋前圆肌、指浅屈肌、掌长肌和桡侧腕屈肌肌支，而穿指浅屈肌两头之间前后分出指浅屈肌肌支和骨间掌侧神经（或称骨间前神经），有时桡侧腕屈肌肌支也自该处分支。指浅屈肌肌支一般有2～5支，分支部位不一。骨间掌侧神经自正中神经背侧发出，该肌支是正中神经最大分支，它支配指深屈肌桡侧部分（即示、中指屈肌）拇长屈肌及旋前方肌。在前臂中、下段正中神经始终位于指浅屈肌深层。在腕上，正中神经较表浅，在掌长肌腱下并略偏桡侧，位于内侧的指浅屈肌腱和外侧的桡侧腕屈肌腱之间。然后，神经随同诸屈指肌腱经过腕管而至掌部。此处，正中神经分出返支、指总神经和第1、2蚓状肌肌支。返支发出的部位和其与腕横韧带的相对关系变异较大，可在腕横韧带的近端发出，经韧带浅层或深层进入大鱼际肌；也可在腕横韧带下方或远端分支，穿经韧带或在韧带远端进入肌肉。但无论如何，返支均位于腕横韧带的桡侧。因此，腕管减压时应在腕横韧带的尺侧切开。在前臂远端，正中神经分出一掌皮支，起于腕横纹近端5～7cm处正中神经的桡侧，与主干平行，越过舟骨结节，经鱼际基底行向手掌桡侧，支配鱼际及手掌中部的皮肤感觉。
图8-4-11 在前臂显露正中神经与尺神经
图8-4-12 前臂近端的正中神经
（5）尺神经：尺神经发自臂丛神经内侧束，由C8、T1神经根纤维组成。尺神经起始位于腋血管后方，贴腋后壁下行。进入臂部后介于腋动脉和腋静脉之间，在肱三头肌长头和喙肱肌形成的浅沟内下行。喙肱肌在臂中部的止点处，尺神经离开血管神经束向后，穿过臂内侧肌间隔，伴尺侧上副动脉在肱三头肌内侧头的表面（前面）并被深筋膜覆盖。然后经肱骨内上髁后方尺神经沟，在尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂。此处，神经前贴尺神经沟，后界为尺侧腕屈肌和纤维膜，内侧为尺侧副韧带和尺骨鹰嘴。在前臂中，尺神经位于尺侧腕屈肌深层及指深屈肌表面。至前臂中部开始与尺动脉伴行，在尺侧腕屈肌的深面达腕部。在腕部，尺神经位置浅在，居尺侧腕屈肌腱和指浅屈肌腱之间，位于屈肌支持带浅面。绕过豌豆骨桡侧与钩骨的钩部之间（Guyon管）进入手掌。Guyon管位于小鱼际基底部的一个小的表浅管道，该管起于腕掌韧带（又称腕掌侧筋膜），止于小鱼际肌（腱）弓。管的顶部由腕掌韧带、掌短肌和小鱼际脂肪和纤维组织构成；底部由指深屈肌腱、腕横韧带、豆钩韧带和豆掌骨韧带构成；内侧面由尺侧屈腕肌（腱）、豌豆骨和小指展肌构成；外侧壁由外在屈肌腱、腕横韧带和钩骨的钩部构成。此处，尺神经分为浅支及深支。浅支发出肌支至掌短肌，并有感觉支至小指尺侧及第4掌骨间隙，以及小指桡侧及环指尺侧皮肤。深支向桡侧穿过小鱼际肌，沿诸指深屈肌深面，发出分支支配手内在肌，分别为：小指屈肌、小指短屈肌及小指对掌肌，骨间肌肌支（包括第3、4蚓状肌）。尺神经最后的分支至拇收肌、拇短屈肌深头及第1骨间背侧肌。
正中神经和尺神经在前臂和手掌均可有交通支形成。
Martin-Gruber交通，由Martin于1763年首先描述，Gruber在1870年作了类似描述。它是发生于前臂近端由正中神经或骨间前神经至尺神经的交通支，其神经纤维可为运动、感觉或混合性，发生率为15%（10%～44%），交通支的位置可在前臂近端、中段或是远端。纤维主要支配手部，交通支主要支配第1背侧骨间肌、拇收肌和小指展肌，偶可支配第2、3背侧骨间肌，还偶可有分支支配屈指深肌甚至屈指浅肌。按神经纤维的来源和走向有如下变异类型：①纤维由正中神经交通至尺神经并支配常常由正中神经所支配的手部肌肉，这种情况常常在手部有另一个交叉使纤维交通至大鱼际肌；②正中神经交通至尺神经并支配常常由尺神经所支配的手部肌肉；③尺神经交通至正中神经并支配常常由尺神经所支配的手部肌肉，此时手掌常有另一个交叉。
手掌部的交通支称Riche-Cannieu交通，即发生于尺神经深支的终末支和正中神经运动支的交通支，发生率约为50%～70%。交通支经拇内收肌两头之间，绕经拇长屈肌深面至肌腱桡侧在此与正中神经运动支汇合，通过交通支，正中神经可支配第3蚓状肌（甚至第四蚓状肌）；相反，第2蚓状肌也可由尺神经所支配。