病案探讨
编辑整理 邢思明
病案探讨
安医生为我们准备了两则疑难病案，分两篇文章分享给大家，我们换一种形式，学习探讨伤寒论条文。
一男，年七十余，原来一直食欲不振，今日开始食欲有所增进，小便不利，大便正常，全身疼痛感，又有热状，烦躁，只想全身出点汗才觉舒适，脉浮紧。
可能有人一看到这个病案，头脑里马上会想到大青龙汤证，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”然而，审病案，一定要前后互参，一点一滴地仔细斟酌以后再做出判断。显然，这是一个久病初愈的病人。要是用大青龙汤那就坏事了，刚积畜的一点正气，将荡然不存，倾刻病人就会陷入阴证。
《伤寒论》第192条：“阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。濈然汗出而解。汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。”这个病人的身疼痛、是外证未除，余邪不尽造成，脉浮紧则是正气渐复，正气开始有力抗外邪的好迹象的脉证，而今日食增，胃气将复，说明正气在慢慢恢复，正气复而表邪未尽，处在正弱邪未尽的正邪交争的关键时刻，就会出现烦躁的现象，这种烦躁与大青龙汤证的烦躁类似，这时候可以静待观察，因疾病已经露出向愈的端倪，待正气胜则汗出而病解。这种情况后世多用补气血法，或用桂枝剂，建中剂，则必然暝炫，吓人一跳，汗出而解。为什么会出现暝炫反应呢？这是因为经方辨证奇准，直中靶点，目标小而精准，方证相应嘛。这是病将自愈之状，说明邪气不胜谷气，胃气亢奋，奄然发狂后，出一身汗即自愈。这里，仲师告诫我们辨证一定要有整体观念，任何时侯都不能只拘一脉一症。
这个病人为什么会小便反不利？我们看《伤寒论》第203条：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”所以这个患者的小便不利，正是“津液当还入胃中”之故，而不是五苓散证，这是阳气初盛的一种表现。当然，我这里说的阳气，纯是伤寒论上的理论。
过去我初行医时，碰到过一个与上面类似的病例，也是脉浮紧，汗不出，烦躁……我用麻黄汤给治坏了。那个病人还是一位老干部，当时并没有说小便不利，但实际上是存在的。结果服麻黄汤后不仅汗不出，反更增烦躁，腰疼如折，尿闭，停药后，第二天自汗出而愈。这老干部心胸很宽，说话点到为止，只到七八日后，其家属无意说出，老人还责怪家属多说话，他说安医生给我们治好了多少病，为我家解了多少忧。这件事虽然时间都过去了几十年了，但我至今记忆犹新。后学者当引以为戒！
心得体会：以上安老师的案例和精彩讲解让我眼界大开，这是一个活用伤寒论条文的典型案例，翻看众多版本的伤寒论教材对第192条的解释，都不及安老师的理解更贴近于临床实际，当然，安老师的经验之取得也是付出了代价的。今天老师把自己成功的经验甚至还有失败的教训都毫无保留地传授给我们，尤其难能可贵，我们应当倍加珍惜，方能不负师恩。
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