日本胃癌ESD/EMR指南解读

对日本胃癌ESD/EMR关于适应症、术前诊断、技术、评价治愈情况、并发症、长期的术后检测、病理等7个部分的解读，值得收藏！

来源：医学界消化频道

作者：大连医科大学附属第一医院  宫健

概要

针对早期胃癌，目前以ESD／EMR为主的内镜下治疗已经广泛开展，为了能够总结和规范这些新技术，日本消化内镜学会和日本胃癌学会共同发布了这份指南。跟原来由日本消化内镜学会发布的与镜下手术步骤、所用设备、器械、药物使用方法等内容有关的小册子不同，这份指南着重强调的是适应症、术前诊断、技术、评价治愈情况、并发症、长期的术后检测、病理等7个部分现有经验的共识。

一，适应症

绝对适应症：直径小于2 cm的分化型黏膜内癌(cT1a),内镜形态并不重要,但应该不伴溃疡扩大适应症：

1、不伴溃疡,直径≥2 cm的分化型黏膜内癌;

2、伴有溃疡,直径＜3 cm的分化型黏膜内癌;

3、不伴溃疡,直径＜2 cm的未分化型黏膜内癌。

注意：ESD术后原位复发黏膜内癌按扩大适应症处理。

无适应症：这类病变术前诊断的详细信息是不可靠的,特别是组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变,术前诊断的精确程度是不满意的。因此,治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的精确性。

二，术前诊断

·1、确定符合内镜下治疗适应症的信息;

·2、确定外科切除范围的信息。

确定符合内镜下治疗适应症的信息

·为确定是否符合EMR/ESD适应症,必须做如下判断:

·(1)组织病理学分型;

·(2)病变大小;

·(3)浸润的深度;

·(4)是否伴有溃疡。

组织病理学分型

·组织病理学分型通常由活检标本的病理学检查决定。尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度上能通过内镜检查预测,但仍旧缺乏足够的证据。总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过内镜下活检的组织的病理学评价来决定。

病变大小

·已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量是容易出现误差的。精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的,但是,可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。

早期胃癌浸润深度

·早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定,推荐联合使用靛胭脂进行色素喷洒。如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度,超声内镜可能有效。

确定是否伴有溃疡

·要确定是否伴有溃疡,则需要检查病变是否存在溃疡或溃疡瘢痕。

·在组织病理学中,溃疡的定义是黏膜缺失深达至少UL-II(深达黏膜肌层以下)。在术前内镜检查中,活动期溃疡指的是开放的溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外,愈合期或瘢痕期的溃疡,伴随黏膜皱襞集中于一个点,也可以诊断为溃疡。

确定外科切除边缘的信息

·通常,白光内镜联合靛胭脂染色作为简单且应用于广泛的方式,被用于确定外科手术切除的范围。也已经有报道这种方式被用于适合ESD治疗的早期胃癌,大约80%的病变可以通过这种方式确定肿瘤边界。

·未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界诊断都可以存在困难。对于这样的病例,需要在病变的周围进行活检然后进行病理学检查。

·如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围,图像增强,(equipment-based image enhanced endoscopy，IEE)联合放大内镜是十分有用的内镜形式。

三，技术

·对于扩大适应症的病变,EMR不能完整切除的风险极高,选择ESD更为合适。

·应综合考虑患者的病情、病变的特征、操作机构的治疗环境、操作者的水平等因素从而选择最佳的内镜治疗方式。

·EMR的操作流程：使病变隆起,再用圈套器套取,行高频电切割。

·ESD的操作流程：使用高频电刀将边缘粘膜切开,再行粘膜下剥离。

·目前仍没有关于EMR和ESD技术流程以及治疗结局的随机对照试验。但是,一项Meta分析指出,ESD的整块切除率高于EMR。也有文献指出,大于1 cm的肿瘤,EMR的整块切除率显著低于ESD。

四，评价治愈情况

·治愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移的风险有关。

根治性切除

·如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1%,pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3%,我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的结局。

·如果一个病变是整块切除,直径小于2 cm,病理类型以分化型肿瘤为主,粘膜层,不伴溃疡,无脉管浸润,切缘阴性,被认为是根治性切除。

·如果一个病变是整块切除,无脉管浸润,切缘阴性,

(1)直径≥2 cm,分化型,黏膜内癌,不伴溃疡;

(2)直径＜3 cm,分化型,黏膜内癌,伴有溃疡;

(3)直径＜2 cm,未分化型,黏膜内癌,不伴溃疡;

(4)直径＜3cm,分化型,黏膜下浅层(SM1)。

·以上被认为是根治性切除的扩大适应症。

·但是,对于分化型癌合并未分化成分的病例依旧缺乏证据,今后扩大适应症还需要考虑更多的细节。例如,未达根治性切除需要追加外科手术的在上述分类中有如下几种情况:

·分类(1)直径≥2 cm,黏膜内癌,不伴溃疡,分化型,如果低分化成分超过2 cm;

·分类(4)直径＜3 cm,分化型,黏膜下浅层(SM1),如果在黏膜下层出现了低分化的成分。

·根治性切除的扩大适应症还增加了如上分类中分类(2)直径＜3 cm,分化型,黏膜内癌,伴有溃疡,即便伴随有低分化的成分,转移的风险被认为低于1%。

非根治性切除

·当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的任一条件时可行非根治性切除

·多数的非根治性切除是因为存在明确的淋巴结转移风险，从而只能选择外科追加手术

·当已经除外脉管浸润,已报道的淋巴结转移的比例为:

·(1)3.0%(7/230),【＞3 cm,分化型,黏膜内癌,伴溃疡】;

·(2)2.6%(2/78),【＞3 cm,分化型,黏膜下浅层浸润(SM1)】;

·(3)2.8%(6/214),【＞2 cm,未分化型,黏膜内癌,不伴溃疡】;

·(4)5.1%(52/1014),【未分化型,黏膜内癌,伴溃疡】;

·(5)10.6%(9/85),【未分化型,黏膜下浅层浸润(SM1)】。

·如果这样的病例接受了非根治性切除,淋巴结转移和复发的风险都非常的高，所以这样的患者都应该行追加外科手术治疗。

·但是，对于非根治手术切除的病例,如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性,追加外科手术并非唯一的选择。根据医疗的政策,追加ESD、电切或者继续观察，都不失为另一种选择,可以在患者的知情同意下,严密随访。

·需要追加外科手术病例如下:

·(1)＜3 cm,分化型,黏膜内癌,伴溃疡，或者(2)＜3 cm,分化型黏膜下浅层浸润(SM1),,复查内镜下残留的加上已切除的病变直径超过3 cm;

·病变粘膜下层浸润的部分进行了分片切除或者切缘阳性。

五，并发症

·出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症,报道的差异可以归因于定义的不同。其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意,包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。当实施早期胃癌EMR/ESD时,这些并发症应当时刻牢记于心。

术中出血的处理

·如果把ESD术中的微小出血也包含在内，那么EMR和ESD的术中出血是一种常态,然而,如果对这些出血的处理不恰当,将会可能影响患者的血流动力学稳,甚至会导致进一步的并发症而需要输血、介入手术或外科手术。总而言之,术中出血恰当管理是早期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。

·在术中出血时应尽量使用不会妨碍下一步病灶切除的止血钳进行电凝止血。当然，根据不同的情况,止血夹和局部注射法也不失为一种选择。

预防术后出血

·有报道提示使用止血钳或其他器械对ESD术后创面残留血管进行电凝止血可将术后出血的比例从7.4%减少至3.2%。所以针对ESD术后创面残留血管应采取恰当的预防措施。但是,处理应当小心谨慎,过度的电凝可能导致迟发性穿孔。

·此外,ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,用法类似消化性溃疡的治疗。

穿孔的处理

·当发生EMR或ESD术中穿孔,应首先尝试内镜下钛夹闭合。如果术中夹闭成功，病人可予禁食水、留置胃管以及应用抗生素等后续保守治疗。保守治疗以及严密观察时会有多种可能情况发生,如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象,应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。

六，长期的术后检测

·治疗后的长期观察

·幽门螺旋杆菌的清除

治疗后的长期观察

·如治愈性的评估所述,通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性,在此基础上决定后续的治疗方案。

·如果已经达到根治性的要求,患者应当进行密切的随访观察，需警惕病变残留、肿瘤复发以及异时多发胃癌的发生。EMR或ESD术后存在发生异时多发胃癌的风险,3年的风险接近5.9%。当组织病理学检查提示已符合根治性切除,上消化道内镜随访的合理间期应为每年1-2次,其主要目的是为了发现异时多发癌。

·当术后标本组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症时,应该在上消化道内镜检查的同时，每年1-2次联合腹部超声或CT扫描明确是否肿瘤转移。

·有报道称水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原位复发。当术后标本组织病理学检查提示既不符合根治性切除又不需要追加外科手术而选择随访观察时，内镜检查应为一年两次。

幽门螺旋杆菌的清除

·一项根除HP的随机对照研究显示除菌治疗将异时胃癌的年发病率从2-3%减少至接近1%。相反,队列回顾性研究显示是否除菌对于异时胃癌的发生没有影响。因此，尽管针对HP阳性患者推荐行除菌治疗。但成功除菌后仍然需要警惕异时胃癌的发生。

七，病理

·1，切除标本的处理

·2，病理所见的记录方法

切除标本的处理

·我们通过处理切除的标本来获取组织病理学的诊断。处理流程包括伸展新鲜的标本,福尔马林固定,标本切片,切片前和切片后肉眼下的摄影。

·新鲜的标本在固定板上进行伸展,然后立刻浸泡于10%福尔马林液体中浸泡固定。一般来说,在室温下浸泡的时间为24-48小时。

·第一个切片部位应选择病变边缘距离标本边缘最近的部位。随后的切片按照间隔2-3 mm的要求与第一个切片平行切割。

·为了重建肿瘤在粘膜层伸展的范围以及浸润的深度,应该为带有切线的固定标本进行肉眼下的摄影。

病理所见的记录方法

·肿瘤组织病理学的分类与第14版胃癌处理规范分型一致。其中，高-中分化管状和乳头状腺癌归属于分化型肿瘤,印戒细胞癌和低分化腺癌归属于未分化型肿瘤。此外,如果存在多种组织病理学类型共存的情况,每一种组织病理学类型都应该按照所在面积的降序进行记录,

·浸润深度是基于肿瘤侵犯的最深的层次来记录。此外,对于粘膜下层浸润癌,我们测量自黏膜肌的下缘至肿瘤浸润的最深处的距离(单位μm)。如果测量的深度＜500μm,我们评定和记录它为SM1(或者pT1b1),如果≥500μm,定义为SM2(或者pT1b2)。

·以上提到的垂直浸润深度使用的是带有目镜测微尺的显微镜。如果因为溃疡或者溃疡瘢痕导致黏膜肌层难以确认,我们可以划一条假想线链接两侧相邻的黏膜肌表示完整的黏膜肌层,然后从它开始测量垂直浸润深度。此外，使用抗肌间线蛋白抗体的免疫组化染色对于确认黏膜肌层也十分有用。

·为判断是否达到根治性切除,病变是否伴有溃疡或溃疡瘢痕的评估非常必要。病变内溃疡的定义是:“组织病理学外观类似良性胃溃疡或瘢痕,溃疡基底极少或没有癌组织”。这些不包括表浅狭小的活检所引发溃疡。

·可并用特殊染色评价是否存在脉管浸润。弹性纤维染色（Elastica van Gieson染色，Victoria-blue/Hematoxylin-Eosin重染色)对判断静脉有用,而使用抗淋巴管内皮细胞抗体(D2-40)所做的免染对判断淋巴管有用。

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