桂枝附子汤-胡希恕《金匮要略》讲座(3.7)---痉湿暍病脉证第二（湿篇）

傅抱石 飞泉图  局部

3.7 桂枝附子汤.

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。

那么伤寒八九日啊，他搁个伤寒干什么？那么这开始他是没有汗的，这个外形啊类似伤寒，而这伤寒八九日是寒传里的，可是风湿呀，湿中带表他不传，这个病呢一开始尤其这个急性这个期间呐，常常与伤寒辨不清，所以这一段呢，他就是由急性转慢性之后的这么一个说法了、这么一个例子。

不是说得了伤寒病八九天，又风湿相搏了，根本就是风湿相搏已经有八九天了，开始时候无汗类似伤寒，所以他冠以伤寒两个字。

那身体疼烦，疼得病人心里烦呐，他不是身体疼得心烦，他不搁心烦两个字，他这个身体的疼痛到达这个程度啊，以至于不能自转侧，不能自转侧就是自己翻身都不能，得借助旁人，自己翻身转侧，他疼，翻不过来。

不呕，不呕者就是没传少阳，少阳病喜呕啊。

不渴，病也没有入里，没有传阳明，传阳明就胃中燥，口必渴，是吧，这是咱们讲的白虎汤证啊。

不呕不渴，本来没有这个症状他搁这儿干什么呢？就根据伤寒八九日，伤寒八九日真正的要从这个太阳伤寒的这个病啊，到八九天他传半表半里、他要传里的。由于它是风湿不是伤寒，所以它也不呕，也不渴，不往里传，也不往半表半里传。

脉浮虚而涩者，就是脉不浮紧。脉浮虚，这个虚呀，按着脉无力就是虚呀，脉你按着无力。涩呢？这个脉里头涩共滑是相对，共这个滑呀它是对待的，这个血液充实，这个脉在指下呀，它来去滑利，反之呢，它不但不滑利，摸着似有似无的。

所以古人说这个脉涩，涩之无前嘛，其实就是一个里头血行不清楚，所以涩脉主虚的，主血少，这个虚涩呀，都是这个病极虚之后，脉跳无力，而血行又是似有似无的这个样子，这就是这个虚极转入少阴的这么一个症候，少阴之病脉微细嘛。

那么这个时候啊，不能够用麻黄剂啊，同时呢，桂枝汤证都不是，桂枝汤证是脉缓脉弱，真要脉到这个虚而涩这么个程度啊，这个桂枝汤都不行，所以他这个话说的非常的有分寸。

当然他没有详细的说这个症候啊，这个症候他是显著的一种桂枝汤证，但是脉又虚，说明这个病啊已经由阳转入阴的这么一个阶段，所以他用桂枝附子汤。

这个桂枝附子汤啊，就是桂枝去芍药加附子，这伤寒论里有这么一个方剂，他治这个风湿呢，把这个桂枝又加量，你们看看这个桂枝是四两，桂枝去芍药汤啊是三两。

桂枝这个药啊，它不但能解表，它能够止疼，所以这关节疼痛啊，桂枝这个药啊是少不了的，你看他这个表证太阳病的时候就知道了，麻黄汤身疼痛，它也得搁桂枝，所以桂枝呀这个解痛作用还是很强的。因为这个关节疼他比普通的表证疼的厉害所以他加量用之，搁四两。

另外呢他加附子，这个附子在《本草》上说解寒、去湿、解痹，它有这么一个作用，如果是阴证，你只加朮是不行的，那它不够，非附子不可，如果更有朮的症状呢？湿比较重的也得加，既加附子，也得加朮。

那么这个桂枝附子汤这个药我不常用，我都是用桂枝汤作基础就行，就是桂枝汤，加朮，或者再加附子，那好使的很，这个方当然也好使了，也没问题的。

他为什么去芍药呢？芍药这个药咱们说它收敛，是吧，收敛当然是不对的，但是这个药它是寒性养阴，所以咱们这个四物汤里有嘛，它是养阴的。

这个关节疼啊都是有湿，风湿嘛，所以它对治湿，用这个白芍的很少，那我们用桂枝汤呢，就不管他了，因为桂枝汤它也治身疼啊。在这里他特别的把白芍去了，这是古人他的这么看法啊，当然去白芍，我认为还是可以啊，因为白芍啊不利于去湿，所以他也不搁朮，光搁附子。

我们在临床上开始遇着这个风湿啊，全是太阳病的阶段，以后它就是表虚啦只是用黄耆，也就够了，那么再经久了，它就要加附子，因为寒湿它是个阴邪，这个病入阴最快，所以到了八九天，它这个脉就浮虚而涩，到这么一个程度就非用附子不可了。

那么他用桂枝去芍药加附子汤，就增量桂枝，他改的名，叫桂枝附子汤，这古人这个方剂呀严得很。那么桂枝去芍药汤呢，治脉促胸满，只要是风湿性的这个关节疼啊，那个桂枝的量不够，他是加上分量的，主治不同，方名也改了的，他不说桂枝去芍药加桂枝，他不那么说，他搁个桂枝附子汤。

接着一段，他这一段里有两个意思吧，他说如果大便坚，坚就是大便硬，大便不通，大便硬，而小便自利，小便自利就是咱们现在的小便数，小便频数。

去桂，这个桂枝就不要，加白朮就行了，就是底下这个方子，白朮、附子、甘草、生姜、大枣，这个白朮应该是苍朮，他这个书全是白朮。

那么这一段呢很不好理解，为什么大便硬、小便数还加朮呢？这个有道理，这个利尿药啊，不但治小便不利，也治小便利，这个小便频数呀，你看他那个那个肾气丸啊就是啊，饮一斗、小便也一斗，他就用那个肾气丸，肾气丸也是个利尿药啊。

尤其老人的利尿我们用真武汤挺好使，老人这个小便数，一会一便，一会一便，他在泌尿系这个机能有障碍不外乎两种，一个小便频，一个小便不利。小便频、小便不利你都得调整这个泌尿这个问题，所以这个茯苓、朮这种药啊，都治小便利，也治小便不利，这是一个，我们讲这个用朮的道理。

那么这一段书呢，他不是里头有热，是由于泌尿方面的障碍造成他小便数，小便数丧失了体液，大便才干，那么这样子呢，你就不能再发汗了，这个小便数者就是发汗的禁忌，不能发汗，这个发汗最伤人的津液呀，所以他连桂枝都用不得，把桂枝去了，而且桂枝那个药啊，也不利小便数，你看小便不利都搁桂枝，为什么，桂枝他治气上冲。

这个附子和朮的并用，它治一般的慢性关节炎是离不开的，非常好使，它这后头有解释。这个不是说朮就能治大便硬，他是由于小便数造成的大便硬，尤其这个朮和附子为伍，最能治小便利。

这个看附子它这药的作用，无论身上哪个机能沉衰了，附子都能使这个沉衰恢复。

你比如说小便数，它总是这个约束尿的那个肌肉啊麻痹，就是机能衰减了，一有尿它就要拉出去，附子它能使这个机能恢复，加上朮的力量，那小便就不会数了。

那个肾气丸啊，咱后头就讲到就有了，说妇人转胞啊，就是尿系、输尿管曲折，所以小便不利，那吃肾气丸呢，它能使这个屈曲的尿系啊恢复正常，小便自然就通畅了嘛。所以附子这个药啊，凡是机能沉衰，在咱们临床反应是个阴性的反应，用它是没错的。

这段说明这个问题，所以这个时候呀，加朮，配伍附子反倒能治小便利，由小便利造成的大便硬，小便不利了，大便自然就恢复了。同时附子、朮的合用，又能祛风湿解痹痛，所以都能好。这一段，你单看不好理解呀，就光知道朮利尿就糟了，那你就解释不明白。

我们来看看底下方子。桂枝四两，这个去皮要不得，这个桂枝啊，它这个作用就在这皮上，去皮就剩下干木头了，什么作用也没有了，所以这个是错的，我们现在用就用桂枝四两就行，不要用去皮的，因为有去皮两个字啊，后头又出来个桂枝木，这不是瞎糊闹嘛！那是把皮去了成木头没有作用了。

生姜三两、附子三枚、甘草二两、大枣十二枚，这个附子用量相当的重，桂枝、生姜、甘草、大枣就是桂枝去芍药汤，把这个桂枝加量了，也就是桂枝去芍药的基础上加上附子。附子就是温阳去寒，同时关节拘挛痛它都治。

所以我们治这个不得翻身的关节痛呀，有用这个的机会，但不一定都得用这个桂枝去芍药这个方子，用桂枝汤加朮、附也可以的这个时候。

转自 半癫大师 馆藏

文中小标题为编者所加