辨证篇：张仲景辨阳明腑实8法

《伤寒论》阳明腑实证是阳明病燥热伤津的极重阶段，故及时判断阳明腑实证形成与否，果断“急下存阴”是十分必要的。辨腑实证是否已成的要点为大便难、大便硬或燥屎内结，但临床不可过于机械。笔者现将《伤寒论》中辨阳明腑实已成的八种辨证方法总结如下。

　　濈然汗出

　　阳明病身大热、汗大出，为病在阳明之经，如出现手足濈然汗出或濈然微汗出，则是病在阳明之腑而大便已硬之征。故《伤寒论》213条原文说“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”

　　为何“濈然汗出”是阳明腑实已成大便已硬之征？乃因“四肢为诸阳之本，津液足为热所蒸，则周身汗出，津液不足为热蒸，其手足濈然而汗出，故知大便已硬也。”（成无己语）

　　谵语

　　阳明病出现谵语是腑实已成的外征之一。如218条原文说“胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”还有108条说：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。”此亦是说太阳病转属阳明病后出现谵语，是表明腑实已成，故当用承气类以下之。

　　徐灵胎说：“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少，层层相因，病情显著。”故阳明腑实证服药后以“谵语止者”为中病，中病即止，过则伐正。故张仲景有“若一服谵语止者，更莫复服”之诫。

　　潮热

　　病在阳明之经，是无形热邪充斥表里，其发热为高热，或蒸蒸发热，病在阳明之腑，是邪热入里化燥，与胃肠糟粕相搏结，其发热多为潮热，或日晡所发潮热。故原文214条说：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。”尤在泾说：“谵语发潮热，胃实之征也。”可见病在阳明发潮热为腑实已成之征。

　　其原因乃病在阳明之腑，为热已入里化燥成实，此时体表多热势不高（不同于经证之高热），又因阳明经气旺于申时，胃肠内的燥热随经气旺时而炽，故出现定时增高的潮热。潮热既主腑实已成，必伴大便不通，可用攻下法。如病在阳明发热不潮者，腑实未成，不可攻下，故仲景有“其热不潮者，未可与承气汤”之诫。

　　食欲

　　病在阳明之经，腑实未成，腑气通畅，故食欲多如常而能食。如病在阳明之腑，里实成后，腑气阻滞，脾胃升降失调，导致食欲改变而不能食。原文220条说：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。”

　　其“能食者，但硬耳”是腑实不甚或腑实证之初期，故以食欲之改变可辨阳明腑实证的形成与否和腑实内结的甚微。喻嘉言说：“有燥屎则肠胃热结，故不能食；若能食则肠胃未结，故但硬耳。”

　　腹痛

　　病在阳明之经，胃肠气机通畅，故多无腹痛的见证。如阳明病出现“绕脐痛”或“腹满痛”，是病已入腑，里实已成之征。故243条原文说：“腹满痛者，此有燥屎也。”256条原文说：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”

　　其腹满痛乃是阳明腑实已成，燥屎内结，气机阻滞所致，故知腹内腑实已成。

　　小便

　　《伤寒论》第197条说：“阳明病初欲食，小便反不利。”从“反”字可知阳明病（经病）当以小便自利为常，小便自利说明热虽盛而津液未大伤，病在阳明经。再从252条“太阳病，若吐若下若汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”和113条：“大便硬，小便当数”来看，可知“小便数”是导致大便硬的原因之一。

　　因机体的抗病自调能力，欲通过小便来泄热，故出现小便数，因津液已伤，其“数”必尿次增加而量少，又因津液偏渗于膀胱，反倒加重了津液的耗伤，促使腑实形成而致大便硬，故小便数为阳明腑实大便硬的征验之一。徐灵胎针对252条的情况说：“'因’字当着眼，大便之硬，由小数之所致。”可谓要领之言。

　　大便

　　病在阳明经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。病在阳明腑，无论是燥热伤津所致的大便硬或是燥屎内结，都必然导致大便不通，故大便通与不通亦是判断阳明腑实成否的首法。

　　《伤寒论》中叙述阳明腑实证的每条原文几乎都冠上了“大便难”或“不大便”等以言其大便不通。原文244条虽言“大便乍难乍易”，其“乍难乍易”实为阳明腑实已成，燥屎内结所致之“热结旁流”证。因燥屎内结，腑气不通，便难排出，故“乍难”；燥热内逼津液下趋，时有旁流，故“乍易”。此即后人所谓的“结者自结，流者自流”是也。

　　以药物试探

　　此法亦即诊断性用药。214条原文说：“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。”其汤入腹中，出现矢气，证明已有硬屎内结，并因药物的作用而松动，气机得以转动，故出现矢气，又因服药量较少，药力不足以使硬便排出，故宜继用足量药物以攻下。

　　如药后不转矢气，证明腑实未成，气机未有阻滞，故药后无矢气不可攻下。这是仲景示人以药物试探腑实成否之法。

　　上述张仲景辨阳明实已成八法，在运用时必须综合进行，方能相得益彰，使辨证更加准确无误。

经方治温病的辨证和治法

1、无表寒，内热初起，有汗，咽干，手足心热，鼻孔出气热 ：小阴旦汤+丹皮 生地

黄芩9 白芍9 生姜6 炙草6 大枣12 丹皮6 生地12

2、无表寒，内热重， 有汗，咽痛，低烧，或咳或喘 ：麻杏石甘汤

麻黄6 杏仁9 生石膏24（先煎） 生甘草6

3、表寒轻，无汗，咽痛，低热 ：麻杏石甘汤加味

麻黄6 杏仁9 生石膏24（先煎） 生甘草6 炒栀子12 薄荷6（后下）

4、表寒重，无汗，高热，体痛，烦渴：大青龙汤

麻黄6（先煎） 桂枝6 杏仁9 石膏30（先煎） 生甘草6 生姜6 大枣6

内热轻，可用黄芩丹皮白芍

内热重，必用麻黄杏仁石膏

表寒轻， 可用薄荷

表寒重， 用桂枝+生姜+大枣

咽喉肿痛，加栀子射干玄参鱼腥草

咳黄痰，加贝母半夏

口气热，加芦根白芍淡竹叶

口渴重，加天花粉

常用的加味药列表：

黄芩： 清热，去心肝肺之火

丹皮 ：凉血

桔梗 ：化痰

贝母 ：滋阴润肺，化热痰

鱼腥草：消炎肿

半夏 ：降逆化痰

白芍 ：凉血，止痛

干姜生姜：温胃散滞，反左，以防清之太过；

双花 ：清热解毒

射干： 咽喉肿痛

玄参 ： 滋阴，降火，解毒

芦根： 清肺养阴

栀子： 苦寒，清热泻火凉血， 去心肝肺胃之火

淡竹叶: 清肺气之热

天花粉：止渴生津

附 1 ：桂林古本伤寒论温病篇

伤寒杂病论卷第四

温病脉证并治第六

【4.1】 温病有三：曰春温、曰秋温、曰冬温。此皆发于伏气，夏则病暑，而不病温。

【4.2】 冬伤于寒，其气伏于少阴，至春发为温病，名曰春温。夏伤于湿，其气伏于太阴，至秋燥乃大行，发为温病，名曰秋温。

【4.3】 气不当至而至，初冬乃大寒，燥以内收，其气伏于厥阴，冬至后，天应寒而反温，发为温病，名曰冬温。

【4.4】春秋病温，此其常；冬时病温，此其变。冬时应寒而反大温，此非其时而蓄其气，及时不病，至春乃发，名曰大温。此由冬不藏精，气失其正，春时阳气外发，二气相搏，为病则重。医又不晓病源，为治乃误。尸气流传，遂以成疫。

【4.5】 病春温，其气在上，头痛，咽干，发热，目眩，甚则谵语，脉弦而急，小柴胡加黄连牡丹汤主之。

小柴胡加黄连牡丹汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 栝蒌根四两

黄连三两 牡丹皮四两 甘草三两（炙） 生姜三两 大枣十二枚（劈）

右九味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

【4.6】病秋温，其气在中，发热口渴，腹中热痛。下利便脓血，脉大而短涩，地黄知母黄连阿胶汤主之；不便脓血者，白虎汤主之。

地黄知母黄连阿胶汤方

地黄八两 知母四两 黄连三两 阿胶一两

右四味，以水一斗，先煮三味，取三升，去滓，纳胶烊消。温服一升，日三服。

白虎汤方

知母六两 石膏一斤碎（棉裹） 甘草二两（炙） 粳米六合

右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【4.7】病冬温，其气在下，发热，腹痛引少腹，夜半咽中干痛，脉沉实，时而大数，石膏黄连黄芩甘草汤主之；不大便六七日者，大黄黄芩地黄牡丹汤主之。

石膏黄连黄芩甘草汤方

石膏半斤碎（棉裹） 黄连三两 黄芩四两 甘草二两

右四味，以水一斗，煮取三升。温服一升，日三服。

大黄黄芩地黄牡丹汤方

大黄四两 黄芩三两 地黄四两 牡丹皮三两

右四味，以水一斗二升，煮取二升，去滓，分温二服。大便利，止后服。

【4.8】 病温，头痛，面赤，发热，手足拘急，脉浮弦而数，名曰风温，黄连黄芩栀子牡丹芍药汤主之。

黄连黄芩栀子牡丹芍药汤方

黄连三两 黄芩三两 栀子十四枚（劈） 牡丹三两芍药三两

右五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【4.9】 病温，其人素有湿，发热，唇焦，下利，腹中热痛，脉大而数，名曰湿温，猪苓加黄连牡丹汤主之。

猪苓加黄连牡丹汤方 猪苓一两 茯苓一两 阿胶一两 泽泻一两 滑石一两 黄连一两牡丹一两

右七味，以水四升，先煮六味，取二升，去滓，纳胶烊消，分温再服。

【4.10】 病温，舌赤，咽干，心中烦热，脉急数，上寸口者，温邪干心也，黄连黄芩阿胶甘草汤主之。

黄连黄芩阿胶甘草汤方

黄连一两 黄芩一两 阿胶一两 甘草一两

右四味，以水一斗，先煮三味，取四升，去滓，纳胶烊消，分温三服。

【4.11】 病温，口渴，咳嗽，衄①不止，脉浮而数大，此温邪乘肺也，黄芩石膏杏子甘草汤主之。

黄芩石膏杏子甘草汤方

黄芩三两 石膏半斤（碎） 杏仁十四枚（去皮尖） 甘草一两（炙）

右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【4.12】病温，发热，腰以下有水气，甚则少腹热痛，小便赤数，脉急而数，下尺中者，此温邪移肾也，地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤主之。

地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤方

地黄六两 黄柏三两 秦皮二两 茯苓三两泽泻一两

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【4.13】病大温，发热，头晕，目眩，齿枯，唇焦，谵语，不省人事，面色乍青乍赤，脉急大而数者，大黄香蒲汤主之；若喉闭难下咽者，针少商令出血；若脉乍疏乍数，目内陷者死。

大黄香蒲汤方

大黄四两 香蒲一两 黄连三两 地黄半斤 牡丹皮六两

右五味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服二升，日三服。

【4.14】 温病，下之大便溏，当自愈；若下之利不止者，必腹满，宜茯苓白术甘草汤主之②。

茯苓白术甘草汤方

茯苓四两 白术三两 甘草一两（炙）

右三味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

① 白云阁本与会通本均亦无“衄”字，《伤寒汲古》作：“病温，口渴，咳嗽，衄不可制，脉浮短而数者，

温邪乘肺也，黄芩石膏杏子汤主之。”脉有小异，方亦不同。

② 白云阁本与会通本无“主之”二字。观书中他处“宜”与“主之”并不齐用，似以无此二字为正。

【4.15】风温者，因其人素有热，更伤于风，而为病也，脉浮弦而数。若头不痛者，桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。若伏气病温，误发其汗，则大热烦冤，唇焦，目赤，或衄，或吐，耳聋，脉大而数者，宜白虎汤；大实者，宜承气辈；若至十余日则入于里，宜黄连阿胶汤。何以知其

入里？以脉沉而数，心烦不卧，故知之也。（白虎汤方见前）

桂枝去桂加黄芩牡丹汤方

芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（劈）黄芩三两 牡丹皮三两

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

大承气汤方

大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（制） 枳实五枚（炙） 芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火，一两沸，分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两（酒洗） 厚朴二两（制） 枳实三枚大者（炙）

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服当更衣，不尔尽饮之；若更衣者，勿服之。

调胃承气汤方

大黄四两（酒洗） 甘草二两（炙） 芒硝半斤

右三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，更上微火，煮令沸，少少温服之。

黄连阿胶汤方

黄连四两 芍药二两 黄芩二两 阿胶三两鸡子黄三枚

右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳阿胶烊消，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

【4.16】病温，治不得法，留久移于三焦，其在上焦，则舌蹇神昏，宜栀子汤；其在中焦，则腹痛而利，利后腹痛，唇口干燥，宜白虎加地黄汤；其在下焦，从腰以下热，齿黑，咽干，宜百合地黄牡丹皮①半夏茯苓汤。

① 白云阁本与会通本无“皮”字，然《伤寒汲古》有。以广本统计，无者有八方，有者仅三方。

栀子汤方

栀子十六枚（劈） 黄芩三两 半夏半斤 甘草二两

右四味，以水四升，先煮栀子，取二升半，去滓，纳三味，煮取一升，去滓，分温再服。

白虎加地黄汤方

知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两（炙） 粳米六合地黄六两

右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

百合地黄牡丹皮半夏茯苓汤方

百合七枚（劈） 地黄汁一升 牡丹皮六两 半夏一升茯苓四两

右五味，先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，别以水二升，煮取一升，去滓；别以泉水四升，煮三味，取二升，去滓；纳地黄汁，与百合汁，更上火令沸，温服一升，日三服。