在临床中如何运用大小青龙汤？
记录|医记739期 13/12 @ 2019
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作者：林佳明
朱师弟：跟随你出门诊这段时间，看你用了很多小青龙汤，效果也是出乎我的意料，基本也掌握了小青龙汤的方证，思路。
我想问的是，大青龙汤与小青龙汤的鉴别是怎么样的？上次你看的那个鼻炎的患者用大青龙汤为什么不用小青龙汤？
我：大青龙汤从六经归属来说，属于太阳阳明合病。
《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱、汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。
《伤寒论》第39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
大青龙汤方：麻黄(去节)六两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，杏仁(去皮尖)四十枚，生姜(切)三两，大枣十枚，生石膏(碎)如鸡子大。
脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出太阳表实证，需要解表发汗，用麻黄汤发汗，烦躁是里热，也是我们说的阳明内热，用石膏清阳明里热。
阳明里热在临床中可以表现出来口干，欲饮，烦躁，舌红，苔黄，脉滑数，就可以判断有里热证，大胆使用石膏。
小青龙汤是太阳太阴合病，外邪里饮，没有化热的表现，外邪激动里饮，比较容易鉴别，水饮化热的时候可以用小青龙汤加石膏。
冯老治疗失眠一案例
刘某，男，36岁。2010年11月7日初诊。失眠半年余，西医诊为失眠、抑郁症，给服多种药物而疗效不显。求治于他处中医，疗效亦不佳。现入睡困难，服舒乐安定2片仅睡2～3小时，且睡眠不深，第二天昏昏沉沉，周身乏力，身重，常有头痛，胸闷烦躁，神情郁闷；鼻塞，喉中有痰，鼻塞重则头痛重，身重乏力，舌苔白腻根厚，脉弦滑而左寸浮。
观其既往所服中药，多是枣仁口服液、朱砂安神丸、天王补心丹等，汤剂皆是养血安神、补心滋肾再加镇静之品。
辨六经为太阳阳明太阴合病夹湿，辨方证属大青龙汤加桔梗薏苡败酱苍术方证。
处方：麻黄18克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草6克，大枣4枚，生姜15克，生石膏45克，生苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，苍术18克。1剂，水煎服。嘱其明日上午9时服头煎，午后4点服二煎。
11月9日复诊，药后安眠一宿，详问已无头痛，身体自感有劲，精神好转，因尚有鼻塞及喉中有痰，考虑虽然症减，但证尚未变，故原方减麻黄为10克，续服一周。三诊时，睡眠基本正常，再据证加减调理半月，诸症消而眠如常。
按：大青龙汤出自《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；冯世纶在《伤寒论传真》中认为：“大青龙汤是麻黄汤与越婢汤的合方。其证表实而不得汗出，内热不能外越，因而烦且躁也，故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之”。
本案患者鼻塞、身重、头痛为太阳表证不解夹湿，胸闷烦躁、入睡难为阳明里热，同时身重、苔白腻根厚、喉中有痰为里饮、痰湿阻滞。辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为大青龙加桔梗、薏苡仁、败酱草、苍术汤证，方证相应，故能够效如浮鼓。前医不考虑解表而单纯给予养阴清热安神治疗而不效，原因就在于方证不符。
从这个案例，可以学习到很多中医经方辨证的思维，值得借鉴。
小青龙汤：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
运用本方，咳嗽清稀，如同泡沫，看咽喉不红就可以大胆放心使用。
小青龙汤的辨证眼目
（1）有无外感的问题
（2）咳与喘的问题
（3）辨证眼目，注意痰的色，量，质。
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。
本条属于变法条文，突出了喘促，有倒装句法，强调了不渴，本条重心不是论述小青龙汤证的脉症，而是通过倒装的文法，突出阐述服用小青龙汤的特殊反应和辨证。
辨别口渴才是本条辨证的眼目所在，小青龙证属于心下有水气寒水证，按照常法，应该不渴，但服用小青龙汤后会出现一种特殊的情况，这就是服汤已渴者，由不渴到渴者，按照常法，不是什么好事，起码考虑是不是小青龙汤辛燥药物伤津液导致的，专门给我们讲了此寒去欲解也，说明这种口渴既不是上条的水饮阻滞，正津不达的口渴，也不是辛燥药物的口渴，而是服汤后水饮初化，津液一时不能上承口舌所导致，象这种口渴，属于一时性，而且一般比较轻微，很快就会自己消除的，不用再处方进行治疗。
小青龙治疗咳喘为什么不如桂枝加厚朴杏子汤那样，用厚朴杏仁一类止咳平喘药？
小青龙的病机用原文讲，伤寒表不解，心下有水气，外寒内饮，主症为咳喘与呕吐，麻黄，桂枝之辛温散寒解表，治疗水饮犯肺之咳喘，无一味止咳平喘的专药，体会了治病求本最高层次，心下有水气，才是病机的重要组成部分。
小青龙八味药，甘草调和，五味子收敛肺气，其他六味均与治水有关，麻黄宣肺利水，桂枝温阳化气，干姜，细辛温化寒饮，芍药通利小便，半夏燥湿化痰，对于小青龙来说，内饮是病本，寒饮一祛，则咳喘必止。
因此，方中不用止咳平喘药，而重在温化寒饮，治病之典范。
具体请看小青龙汤另一文章。
我院2107级许永芳医师，曾经分享过自己使用小青龙汤的体会：
我对小青龙汤的理解及应用，小青龙汤该方出自<伤寒论>，条文40：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳或渴或利或噎或小便不利，少腹满或喘者，小青龙汤主之。41：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
后世医家将其应用机理概括为外寒内饮，只要辩证符合这个机理的病症都有人在应用，效果也是非常好的，比如民国时期的经方实验录的作者曹颖蒲，他应用这个方就很有心得。
农老师认为咳嗽属于水气病者可以用这个方，列举了形成水气几种情况：
1.游泳(临床上经询问，很多患哮喘及经常感冒咳嗽的小孩，家长都是经常带小孩去游泳，说游泳可以触进小孩的生长发育，老师常常制止家长这么做，老师认为过多的游泳会损伤身体的阳气，结合小孩的生理特点很容易酿生痰湿引起咳嗽等外感疾病)，
2.进食过多的果品冷饮(在门诊中我们观察到一些脾胃功能不好的小儿，脸色及手掌黄黄的，经询问很多小孩都有过食水果及冰冻食品的病史，老师说过食水果冷饮很容易损伤脾胃，脾胃运化不好，很容易酿生痰湿)。
3.远行冒雨露。
4.夙患痰饮(老师认为哮喘及经常咳嗽的患儿往往是有痰饮内伏的)。给我们留下了很好的启示。
在实习期间，跟农老师出门诊，老师常用此方加减治疗婴幼儿咳喘，有哮喘病史的及经常咳嗽的儿童，也是效果显著。
老师考虑这类孩子体内常常是有伏痰留饮存在。
家长照看稍有不慎及天气突变，小孩很容易感受风寒，外寒引动内饮，出现咳嗽，鼻塞，流清涕，打喷嚏，哮喘发作，或发热或不发热，舌淡，苔白滑或腻，脉浮或弦。
查体：肺部可闻及有痰鸣音干湿啰音等。
老师常用处方：
麻黄5g 桂枝5g 白芍5g 干姜5g
五味子5g 细辛3g 半夏5g 甘草5g
陈皮6g 茯苓5g 白术5g
(量视儿童年龄大小调整 )若出现发热常加石膏清热，及生姜散寒。
问老师为什么婴幼儿咳喘也用这个方呢？
老师说：小儿的体质特点是肺脾肾常虚，感风寒之邪后肺气不宣，通条水道功能失常，又易于影响脾胃，至脾运化水湿功能受阻，加之肾温化功能薄弱，出现了新的水饮和痰湿，此时如果不调理好，则可成为伏痰留饮，将会引发经常的咳嗽，哮喘。
小婴儿感受风寒后咳嗽，痰多，肺部痰鸣音明显，还鼻塞，流清涕，或发热或不发热，舌淡，苔白腻，这正是外有寒，内有饮的表现啊，因此效果是显著的。张景岳说，小儿脏气清灵，若能得其本而摄取之，则一药可愈。
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。