泌尿外科手术（PCNL 和 URS）对肾功能的影响
Curr Urol Rep . 2020 Apr 21;21(5):21. doi: 10.1007/s11934-020-00973-4.
（仅供内部学习使用）
Role of Endourological Procedures (PCNL and URS) on Renal Function: a Systematic Review
前言
肾结石病 (KSD) 正在上升，终生患病率为 14% [1-3]。诸如冲击波碎石术 (SWL)、经皮肾镜取石术 (PCNL) 和输尿管镜检查 (URS) 等手术选择都被用作治疗方式 [4-6]。选择的治疗方法通常取决于结石特征、患者健康状况、合并症、外科专业知识和潜在的肾功能。这些患者的术前评估包括最新的影像学、尿培养、肾功能和全身麻醉的适应性。KSD 的总体发病率一直在上升，因此更多的患者需要接受手术干预 [7, 8]。
肾功能可能因疾病、尿路感染或与结石相关的输尿管梗阻或与 KSD 相关的手术干预而受损。虽然普遍认为治疗 KSD 会改善肾功能，但目前尚不清楚清除结石所需的外科手术是否会产生不利影响。PCNL 和 URS 都存在肾功能恶化的理论风险。PCNL 期间对肾脏进行物理穿刺会直接损伤肾实质，并且随着 PCNL 越来越多地用于治疗需要多个穿刺道的复杂性或鹿角形结石，这种情况被放大[9]。在泌尿道内窥镜检查过程中，通常需要高压冲洗以维持视野，导致肾盏扩张，这可能会损害肾脏功能。此外，虽然肾实质不像 PCNL 那样被破坏，但钬：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光的应用可能会导致热相关的组织损伤 [10, 11]。鉴于 PCNL 和 URS 肾功能下降的理论风险，我们的目的是进行系统评价，以阐明泌尿外科干预对肾功能的影响。
方法
搜索策略
我们的系统评价是根据 Cochrane 指南和系统评价和元分析首选报告项目 (PRISMA) 检查表 [12] 进行的。检索的数据库包括 MEDLINE、护理和相关健康文献累积索引 (CINAHL)、医学摘录数据库 (EMBASE)、Scopus、Clinicaltrials.gov、Google Scholar、Cochrane 图书馆和科学网，参考交叉检查，个别泌尿学期刊也手工搜索。搜索词包括“结石”、“结石”、“尿路结石”、“肾结石”、“肾脏”、“肾”、“输尿管镜检查”、“URS”、“激光”、“碎裂”、“经皮”、“PCNL” 、“微型”、“小型化”、“经皮肾镜取石术”、“碎石术”、“肾功能”、“肾功能”、“慢性肾病”、“CKD”、“肌酐”、“eGFR”、“MAG3” “和”DMSA。”检查已确定研究的参考文献，以找到任何进一步的潜在研究以供纳入。使用了布尔运算符（AND、OR）。该研究仅限于 1990 年至 2019 年 6 月的英语文章。 患者的截止日期将包括来自在处理结石方面具有最少相关泌尿外科经验的中心的研究。所有原始研究都包括在内，如果有超过一篇文章，则包括随访时间最长的研究。没有参与原始工作的经验丰富的评审员 (TR, AP) 独立确定了所有似乎符合纳入标准的研究，然后将其纳入全面审查。在与资深作者 (BKS) 达成共识并达成共识后，所有差异均已解决。
纳入标准
泌尿外科干预后患者肾功能的研究报告（PCNL 和 URS），研究报告至少 10 名患者，以英语提供的研究
排除标准
实验室、动物数据或评论文章，2000年之前发表的研究
数据提取和分析
从纳入研究中提取以下变量：作者、发表年份、期刊、研究国家、治疗方式、患者特征、结石特征、监测肾功能的方法、随访以及术前和术后肾功能。使用 Microsoft Excel 2019（版本 16.28）收集数据。由于纳入研究的异质性，作者认为效应量的荟萃分析不合适，因此要么进行汇总分析以计算平均值，要么以叙述方式总结结果。
研究质量评估
循证医学中心标准用于评估纳入研究的证据水平[13]。报告结果的质量根据加强流行病学观察性研究报告 (STROBE) 声明 [14] 进行。
结果
研究选择和特点
文献检索产生了 837 篇出版物（图 1）。在排除了我们系统评价范围之外的报告后，审查了 145 篇摘要，其中 39 篇全文被审查以纳入。最终审查纳入了 28 项研究（5 项因 1990 年之前发表而被排除，4 项未提及对肾功能的影响，1 项是动物研究，1 项不是英文）。纳入的研究发表于 2001 年至 2019 年。三篇论文比较了 PCNL 和 URS 对肾功能的影响（图 1）。
如图1 纳入研究的PRISMA流程图
PCNL
1999 年至 2019 年间发表的 21 项研究评估了 PCNL 对肾功能的影响。其中包括 1994 名患者，患者的平均年龄为 49.3 岁（表 1 和 2）.2）。这些研究的随访时间从 1 天到 51 个月不等 [15, 16]。虽然 11 项研究 [15-26] 使用血液测试来测量肾功能，1 项研究 [27] 使用放射性核苷酸扫描，8 项研究使用两者的组合 [28-35]。
三项研究表明 PCNL 后肾功能显着改善 [19, 30, 35]。八项研究显示肾功能没有显着改善，但有改善的趋势 [16, 17, 23-25, 28, 29, 34]。八项研究显示肾功能没有显着变化 [18, 21-23, 26, 27, 32, 34]。汉达等人表明，在术后第 1 天，肾功能显着恶化 [15]。赫加蒂等人在接受多通道 PCNL 的患者中显示出显着更差的肾功能，但在采用单通道途径的患者中没有显着变化 [20]。法亚德等人表明术前肾功能差的患者术后肾功能明显恶化，而术前功能正常的患者肾功能稳定[31]。Fayad、Ozden 和 Chi 等人表明糖尿病与术后肾功能不良有关 [17, 23, 31]。此外，Fayad 等人和奥兹登等人。表明术后 UTI 与术后肾功能不良有关 [17, 31]。佩雷斯-芬特斯等。表明术后并发症与 PCNL 后更多的实质损伤有关 [33]。
输尿管镜
2014 年至 2019 年期间发表的四项研究评估了输尿管镜检查对肾功能的影响 [36-39]（表 1 和 2）.2）。这包括 608 名患者，355 名男性和 253 名女性，患者的平均年龄为 54.9 岁（表（表 1）.1）。随访时间为 4 周至 28.1 个月 [36, 40]。所有 4 项研究均使用血液检测（肌酐、eGFR）进行肾功能监测 [36-39]。杨等人[36]表明URS显着改善术后肾功能。其他三项研究显示没有统计学上的显着变化，但术后肾功能有改善的趋势 [37-39]。
PCNL与URS的比较研究
三项研究包括 2016 年至 2019 年间发表的 PCNL 和 URS（表 1 和表 2）。2）。这包括 262 名平均年龄为 57.3 岁的患者（表（表 1）1）[40-42]。随访时间从 60 天到 90 天不等。焦等人。和 Cho 等人。使用血液测试（肌酐，eGFR）来测量肾功能，而 Piao 等人使用血液测试和放射性核苷酸扫描的组合[40-42]。Piao 等人和焦研究显示肾功能没有显着变化，但有改善的趋势 [40, 42]。Cho 等人研究表明，如果术前肾功能正常，术后肾功能在统计学上正常，但如果肾功能异常，则术后有明显恶化的趋势[41]。
质量评估
采用循证医学中心标准对纳入研究的证据水平进行评价，发现3项研究为一级[18,28,30]，11项为二级[16,21,26,27,29] , 31-33, 38, 41, 42] 和 14 是三级证据 ([15, 17, 19, 20, 22-25, 34-37, 39, 40]) (Table]) (Table1). 1 ）。此外，根据 STROBE 标准对所有研究的质量进行了评估 [14]。
讨论
研究意义
在这里，我们提出了关于 PCNL 和 URS 对肾功能影响的唯一系统评价。我们的研究表明，泌尿外科干预不会对整体肾功能产生不利影响，但存在一些潜在的重要预测因素，包括术前肾功能、糖尿病和高血压，因此应适当地对患者进行咨询和随访。
对于接受 PCNL 的患者，结果各不相同。汉达等人显示术后肾功能明显更差，但他们的随访时间仅为 1 天，这可能在随后的随访中没有重复 [15]。Gorbachinsky 等人、Hegarty 等人、El-Tabey 等人研究表明多通道可预测肾功能显着恶化 [19, 20, 32]。这可能反映了实质损伤导致肾功能下降的理论风险，但这并没有在所有使用多束的研究中得到复制。几项研究表明，术前肾功能不佳可预测术后功能 [23, 31, 41]。此外，Fayad 等人表明糖尿病和高血压是预后不良的独立危险因素 [31]，El-Tabey 等人表明术后出血是一个因素 [19]，Ozden 等人表明糖尿病和尿路感染是独立的因素[23]。这表明肾功能下降可能归因于患者合并症和其他潜在疾病，而不是单纯的泌尿外科手术的影响。特别是三项研究显示功能显着改善，而其他大多数研究显示出改善趋势 [19, 30, 35]。
对于仅接受输尿管镜检查的患者，Yang 等人术后肾功能显着改善 [36]。Cho 等人证明术前肾功能不佳预示着恶化，但对于术前肾功能良好的人来说，肾功能受到保护[41]。所有其他研究都显示出肾功能改善的趋势。有趣的是 Sninksy 等人得出的结论是术前功能不佳或多次手术对术后功能没有关联[37]。
未来研究的优势、局限和领域
本研究给出并概述了泌尿外科技术对肾功能的影响。由于监测肾功能的研究和方法的异质性，荟萃分析是不可能的；这也使得很难直接比较这些研究。就合并症而言，患者群体固有地包含许多混杂因素。此外，许多论文是回顾性病例系列，容易产生偏见。谨慎的是，未来的研究着眼于这些患者的手术费用差异和生活质量 [43-45]。同样，需要解决激光设置及其产生的热量，尤其是在术前肾功能较差的患者中 [46]。
该评价强调，尽管在大多数泌尿外科干预中肾功能不受影响，但缺乏解决这个问题的前瞻性现实数据。同样，可能需要针对 PCNL 和 URS 进行随机对照试验，重点关注术前和术后肾功能，同时考虑到合并症，如糖尿病、高血压、肥胖和慢性肾病 [47]。这一点尤其重要，因为之前的研究表明这些因素与肾功能有直接联系 [48]。识别高危患者并定期监测肾功能将有助于早期干预并可能防止进一步恶化 [49]。PCNL 似乎不会导致肾功能丧失 [29]。然而，越来越多的通道似乎对肾功能产生负面影响 [50]。然而，即使有多个通道，微创 PCNL 似乎也不会影响肾功能 [35]。对于既往患有 CKD 或糖尿病/高血压且盆腔系统未受阻的患者，多道 PCNL 可能会导致肾功能恶化，因此应考虑内镜联合肾内手术 (ECIRS) [51]。
结论
该评价表明，泌尿外科干预不会对肾功能产生不利影响，并且倾向于在手术前肾功能不差的患者中改善肾功能。包括术前肾功能差、糖尿病、高血压和多处经皮穿刺在内的几个因素似乎会使患者在手术后肾功能下降，对这些患者应进行适当的咨询和随访。