3个步骤、9种治疗方法，轻松搞定肩锁关节脱位！

1张流程图

1张流程图，帮你理清诊疗思路

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注释 AP：前后位；FROM：全范围关节活动

（《创伤骨科诊疗决策》/上海科学技术出版社）

三个步骤

【第1步】X线片检查

  • 拍摄X检查时使用的放射剂量应为肩关节常规检查一半。

  • Zanca位检查可以准确的显露肩锁关节。

  • 应力X线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤

Zanca位X线：由于肩锁关节解剖结构上的不同，可以在同一X线片上显示双侧Zanca 位肩锁关节进行对比（X光机球管向头侧倾斜10°-15°）

应力位X线：应力X线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤。

A图为不提重物的表现；B图为提重物的表现。

腋位X线：判断锁骨远端前后移位。

【第2步】判断Rockwood分型

Rockwood等于1989年将肩锁关节脱位分成6型，目前此分型受到广泛应用。

Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象。

Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25％。

Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加25％～100％。

Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内。

Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X线检查显示喙锁间隙较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下。

Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。

【第3步】根据分型选择治疗方式

  • 保守治疗（Ⅰ-Ⅱ型）
  • 手术治疗（Ⅳ-Ⅵ型）
  • 对于Rockwood Ⅲ型是否需进行手术治疗争议较大

9种治疗方法

一、保守治疗（Ⅰ-Ⅱ型）
Ⅰ型：冰敷、固定、消肿止痛对症处理。伤后48-72小时冰敷消肿，支具或吊带固定5-7天，对症服用NSAIDs。只要症状减轻即可尽早行轻柔功能锻炼，防止关节僵硬。
Ⅱ型：治疗原则同Ⅰ型，只是治疗时间略微延长。支具固定1-2周。部分患者存在轻微畸形影像美观。或伤后出现肩锁关节退行性改变，若症状不减则需行关节镜下修复或开放行锁骨远端切除术。

二、手术治疗（Ⅳ-Ⅵ型）

  • 目的：恢复肩锁关节的稳定性，减少疼痛以及可能出现的并发症。
  • 手术方式：肩锁间固定、喙锁间固定、韧带修复重建。

01.肩锁间固定

（1）克氏针张力带内固定
克氏针张力带内固定在肩锁关节脱位的治疗中曾发挥了重要作用，但存在克氏针移位、断裂等风险，且难以恢复肩锁关节解剖和生物力学结构，目前临床已较少单独应用。
 
（2）锁骨钩钢板内固定

手术方法：

病人取仰卧位，身体上部略有抬高。用一可透X线的垫子置于患侧肩下，使术野抬高约30º，患者头部转向对侧。
沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤；暴露锁骨远端、肩锁关节、和肩峰。
安置模版；在肩锁关节囊的外侧用4.5mm的钻头向肩峰上钻孔，注意钻孔时尽可能地靠近肩峰的外侧，模版应置于锁骨上方。
锁骨钢板置入前应按模版进行预制；钩的末端不应太长，否则可剪除；充分修补肩锁韧带，喙锁韧带可不行修补。
锁骨钩钢板术后X线

锁骨钩钢板内固定是目前较常用的治疗肩锁关节脱位的方法。锁骨钩钢板的设计比较符合肩锁关节的局部解剖特点和生物力学特征，具有固定牢固、可早期行肩关节功能锻炼等优势。但该方法也存在术后易出现肩部疼痛、肩峰撞击、骨溶解等并发症的弊端。
02.喙锁间固定
（1）Bosworth 螺钉内固定
Bosworth 螺钉内固定可以维持锁骨与喙突间的正常位置，待喙锁韧带修复后取出螺钉，属于刚性固定。该方法操作简单、创伤小，但肩锁关节的微动受到限制，且易并发螺钉松动或断裂，目前临床应用较少。
 
（2）锚钉内固定

来源：广东省汕头市大峰医院骨科 邱俏峰 李冠佳

（3）Endobutton 带袢钛板内固定
Endobutton 带袢钛板内固定是从锁骨远端内侧约3cm处向喙突基底部钻孔，在喙突下方和锁骨孔道上方分别放置带袢钛板，从锁骨下方引出袢环，重建锥形韧带，并于锁骨孔道远端1cm处钻孔，重建斜方韧带。Xu 等比较了关节镜下单个与成对 Endobutton带袢钛板内固定治疗Ⅳ型肩锁关节脱位的疗效，发现成对 Endobutton 组疗效更好，且术后并发症发生率更低。

双Endobutton法：

左：术前；右：术后
由于临床应用时间较短，该方法确切的临床效果和并发症情况还有待大量高质量的临床病例对照研究和长期随访结果验证。
 
（4）TightRope带袢钛板内固定

TightRope袢钢板是将钛钮放置在锁骨之上以及喙突之下，并用缝线过骨隧道将钛钮连接起来，模拟喙锁韧带，从而重建肩锁关节。（骨科基础 | 锁扣带袢钛板治疗肩锁关节脱位）

03.韧带重建

（1）改良的Weaver-Dunn 法
Weaver 和 Dunn 于 1972 年首次报道应用患者自身喙肩韧带重建肩锁关节的损伤，并随后进行改良，主要包括锁骨远端切除，将喙肩韧带从肩峰离断后转移至锁骨远端。改良 Weaver-Dunn 法可用于急慢性肩锁关节脱位，特别是发生肩锁关节炎而出现持续的锁骨外侧慢性疼痛的患者。
（2）韧带解剖重建

A.肌腱移植重建：
近年来，利用自体或同种异体肌腱移植进行韧带重建治疗肩锁关节脱位的报道越来越多，尤其对陈旧性肩锁关节脱位和采用 Weaver-Dunn 术式进行韧带重建失败的患者。该方法在锁骨锥形韧带和斜方韧带止点处建立2个骨隧道，移植肌腱通过骨隧道固定于喙突基底部，移植物剩余部分用于重建肩锁韧带。
Mazzocca 等研究发现采用肌腱移植解剖重建韧带的方法治疗肩锁关节脱位，重建后的韧带强度和稳定性均优于改良 Weaver-Dunn 术式和关节镜下缝合固定技术，且在降低再脱位率和减少术后并发症等方面也具有优势。
B.人工合成材料重建：
LARS‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍人工韧带为聚酯材料，具有良好的组织相容性，操作简单，可为肩锁关节提供早期可靠的稳定性，允许患者进行早期活动，且并发症较少。但关于LARS韧带用于治疗肩锁关节脱位的研究目前仍然较少，证据等级较低， LARS韧带是否可以提供坚强稳定且持久的固定仍需要大量的高质量随机对照研究去证实。
参考资料：
[1]《创伤骨科诊疗决策》/上海科学技术出版社
[2]崔瑞，王培民. 肩锁关节脱位的研究进展 [J]. 临床骨科杂志. 2020，23(2)：297-300
[3]熊昌文，赵喆. 肩锁关节脱位治疗的研究进展 [J]. 中医正骨. 2020，32(6)：44-48
[4]广东省汕头市大峰医院骨科 邱俏峰 李冠佳课件

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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