淼讲伤寒论条文40~41小青龙汤（三）
小青龙汤方
麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏（洗）半升
上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。
臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
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小青龙汤证的咳嗽，常见咳嗽并有清痰，但偶尔也能见到干咳、少痰。这些痰饮如果不能从咳嗽排出来，一定能从其他的症状上找出痰饮证的症状，比如鼻流清涕，从鼻涕走；水肿；口水多、尿多、下利、汗多。只要思维稍微灵活一点，一定能找到水饮证的症状规律，这些症状都跟水有关，都是水液失调造成的各种症状。由此可以体会出一个道理，虽然中医特别灵活，但是万变不离其宗，只要把握这个宗，万变并不复杂，总是能梳理出来。
关于小青龙汤的汗症，再补充一句，因为有麻黄和桂枝的组合，又是麻黄汤的主要配伍，而麻黄汤一定是无汗，至少汗少，汗多的情况下，决不能用麻黄汤，由此小青龙汤可能会被误解为一定得是无汗。事实并非如此，小青龙汤也是治多汗的一个方子，因为痰湿证常会出现多汗（痰湿停留在体表，一时排不干净，就反复排，表现为汗多）。由此可以进一步体会药物配伍间的作用规律，当麻黄、桂枝这种散表药、发汗药，跟燥热除湿的药组合运用的时候，已经不是单纯的打开体表往外排汗。
做一个比喻更容易理解。
麻黄汤：麻黄、桂枝为主，兼用杏仁，都是开散性的，这股药力所执行的任务就是走到体表，体表打开把汗液发出去。不管别的，只管发汗、开散，把气和津液都散出去。可是如果加了一些燥热除湿的或是其他什么药，那么这支部队执行的任务就不一样了，这股药力一边前进的同时，还得一边搜索有没有痰湿水饮这种邪气，有的话就地歼灭。所以他的速度没那么快，散气发汗的力量，就没那么强。同样的道理，再举一个方子做比喻，痉湿暍一篇中有麻黄加术汤，只加了一味白术，方子的发汗力就变弱了，也是这个道理。
总之，小青龙汤的运用非常广泛、灵活。只要抓住两个核心，一是有痰湿水饮的象，二是有寒象或者阳气不足。比如湿证，常见的症状是大便粘滞、挂马桶，如果患者有怕冷的倾向，那这就是寒湿或者阳气不足兼湿，就可以用小青龙汤。这种患者往往容易腹胀、腹痛、便秘，所以小青龙汤用来治腹胀、便秘也是可以的。之前提过少腹满这个症状，比如那些因为痰湿证出现的常年恶心、晕晕欲吐。恶心、呕吐的症状时轻时重，抓住痰湿证这个症状规律，确定不是阴虚，不是热，不是气机闭郁就用小青龙汤来治恶心、呕吐，这就是小青龙汤用于肠胃系的毛病。只需要用心推演，其应用便可以举一反三。
明白小青龙汤咳喘的原理，自然能够见到胸闷、气短也能会用，只要能把握住痰饮加寒的症状规律，无论出现什么稀奇古怪的症状，都知道这是小青龙汤证。所以条文四零中列举了小青龙汤证的各种症状，比如呕吐，当水湿之气犯胃的时候，见呕吐；当水湿之气犯肺的时候，痰多，咳喘；当水湿夹寒之气伤了太阳的时候，太阳有调控人体体温的主要功能，所以会出现发烧；水湿之气阻滞，津液运化不利，会口渴，同样的道理导致水道异常，那小便会异常。可能出现小便不利，也有可能出现小便频数。水道被湿饮堵住了，排不出来就小便不利，如果身体还有力量，就会把水湿之气往外排，就小便数，这个跟多汗和无汗道理相似。在不同人的身上，表现可能迥然不同，有的人是多汗，有的人是无汗，有的人是小便多，有的人是小便不利。要么说痰湿病多见怪病，他的症状表现可以截然相反，但是万变不离其宗，只要抓住是水湿停留造成的，就豁然而解。当水湿之气阻滞卫气的时候，可能出现腹满，有可能少腹满，这些症状或轻或重，乱七八糟，但一定能从中找到其症状的核心规律，痰湿夹寒。如果搜集小青龙汤的医案，经常会看到有影响妇科的，造成闭经。经水不通也是被水湿阻滞闭郁的，经水既有水的成分，也有血的成分，两者皆有可能造成月经不正常。
因为小青龙汤变化多端，临床运用化裁也多有变化，所以条文后面有方后化裁。方后讲要先煮麻黄，如果表症明显的话，可以不必先煮，现在临床运用，也很少先煮麻黄的。
“若渴者，去半夏，加栝蒌根三两”。半夏燥烈，容易伤津液，此处的口渴，有伤津液的顾虑，所以把半夏去掉，换成栝蒌根（就是天花粉）。天花粉既能散痰散湿，也有补充津液的作用。这种去半夏换成栝蒌根的用法，患者有津液受伤的表现，那么要思考的是，真的是伤津液出现的种种干燥之象？还是水饮停留出现的局部干燥之象？如果只是局部干燥之象，不用栝蒌根替代半夏；除非是明确出现全身的津液不足的象，才考虑这种变化化裁。比如口干、舌头干燥，渐渐大便干燥，皮肤干燥，遇见这种情况就把半夏换成栝蒌根。其实条文此处，祖师爷在教天花粉化痰湿的思路，属于增润化湿的方法。湿气黏着，又容易跟其他的病相结，所以治湿的方法也多种多样，咱们在本节的后面，会详细的列举出各种化湿的方法。讲一七条的时候，提到过这些方法，现在更加详细的讲一遍。
“若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）。”荛花是攻水的药，可以攻有形的水饮，反推这里的下利是水饮证，水饮停留在肠道，所以下利。
“若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），”附子性大热，反推“噎”的症状主要是因为寒。噎是憋闷、堵住的意思。人体脖子区域结构非常复杂，负担又很大，所以很容易堵住。不管是少阳病还是少阴病、太阴病，都有可能出现脖子这里的症状。不管是气管、食管还是肌肉、颈椎、血脉，到了脖子都是薄弱环节，所以平常一定要保护好自己的脖子。小青龙汤加附子最常用法不是治噎，而是见到患者怕冷非常明显或者四肢凉，这种情况最常用小青龙汤加炮附子。
“若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；”茯苓甘淡渗利，能利水，反推此处的少腹满、小便不利是水道被闭郁。小便不利除了加上茯苓、加上通利小便的药，如车前子、泽泻、猪苓，肯定效果会更好。之所以去麻黄，因为不是表证了，病位不是堵在体表。
“若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。”麻黄和杏仁都是治喘的，为什么要把麻黄去掉？因为诊断出并非表证。
仅从方后症状表现来看，小青龙汤的症状就乱七八糟的，还能见到各种各样的兼症。这些方后就是启发，临床运用的时候可以灵活化裁。如果水湿之气闭郁了肠道，有可能出现腹满，可能少腹满、也可能上腹满，就可以加点通肠道的药。如大黄，如果担心大黄攻下过狠，会把表邪引入里，那就加郁李仁或者槟榔。这个方法之前讲过，比如苓甘无味姜辛夏汤加大黄，没有表证就不用麻黄、桂枝，不需要把药力往上焦提升，所以不用桂枝。
后面的条文还有很多教咱们怎么运用化裁的。祖师爷已经给咱们画出了招式，只要练熟照搬运用就可以。这些化裁运用分散在不同的章节，接着咱们就整理一下这些化裁运用的条文，以加强对小青龙汤的变化运用的掌握和理解。比如《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》里面有小青龙汤加石膏的用法，这看着就有点怪，明明是痰饮夹寒，怎么还加石膏？石膏性寒。因为寒痰、寒饮会闭郁气机，气机闭郁久了对于某些阳气不虚的人会化热，产生局部的郁而化热，这个热郁的很明显，造成了患者明显的热象、热证。条文给出的症状是烦躁而喘，咳而上逆，这个烦躁而喘显然是郁热造成的，郁热上迫，于是上气。其实这是小青龙汤要化为大青龙汤的前奏，只是还没有彻底化成大青龙汤，所以就以小青龙汤加石膏，而且石膏的量小于方中那些燥热药，干姜、半夏、细辛、麻黄、桂枝都用3两，石膏用2两。如果这种闭郁越来越严重，就彻底变成大青龙汤，病情就会变得趋于复杂，寒湿加饮还没治好又化热了。热盛就会伤津液，而且还是热邪闭郁，这时候再用细辛、半夏这种燥热药，就会助热实使得症状加重。这时候就只能先解闭郁，用完大青龙汤之后，再看阳虚化饮的问题自己解了没有，没解还得用小青龙汤或者小青龙汤的变方，处理遗留的燥热不足造成的痰饮积留，这就变得很麻烦。
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