中医医案 | 修复神经的持久战
患者刘某，女，52岁，因「双手无力3年余」于2019-09-09初次就诊。
简要病史：患者3年余前无明显诱因出现双手无力，以第一、二、三指为甚，持物、抓握有明显困难，活动后乏力加重，双手有时有肌肉牵扯感，稍感麻木，无关节红肿变形，无抽搐，无疼痛，无行走不稳，无手部以上部分麻木乏力或疼痛。曾多次就诊，查肌电图示「双上肢神经源性损害，涉及C5/6、C6/7水平」，头颈部MRI示「腔隙性脑梗塞，颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出」，诊断为「颈椎病、周围神经病」，经「营养神经、改善循环、牵引、针灸理疗」等治疗，症状无好转。
3年余来患者双手乏力有逐渐加重倾向，端持金属治疗盘时亦感费力（患者职业为护士），打麻将时单手难以抓握2粒麻将，给工作生活都带来较大不便。
经人推荐，患者于2019-09-09来小湛门诊就诊。
中医刻诊：患者精神可，语声有力，步态平稳，反应灵敏，双侧拇背伸、外展肌力MMT 3-级，内屈肌力3-级，余手指肌力背伸及内屈肌力均3级左右；双侧腕屈曲、背伸肌力5级，余肢体部分肌力均为5级；手部肌肉有时有牵扯感，诉怕冷，汗出正常，无头晕头痛，无口干口苦，食欲、二便正常，舌淡红苔薄白，脉略沉。
中医处方：考虑荣卫俱虚，阳气不达，予黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤，7剂，具体如下：
2019-09-09中药方（干姜实际为生姜）
服药后反馈及后续方：患者服完上方7付后无不适，遂继续在小湛门诊复诊，服用原方10余剂，自觉双手力量逐渐改善，2019-10-20微信告知肌力明显好转，抓握麻将已无困难，仍感畏冷，遂在原方基础上合用麻黄附子细辛汤，继续服用，微信截图及具体方如下：
2019-10-20微信反馈
2019-10-21中药方
此后患者间断服用上方40余剂，至2020年3月，小湛在抗疫一线，患者发来微信告知双手乏力已较轻。
2020-03-05微信反馈
2020年间患者仍间断服用上方（黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤合麻黄附子细辛汤，有时略作加减），双手乏力轻微。
2021-04-19患者复诊，诉双手肌力已基本正常，工作、打麻将正常开展，复查肌电图亦未见明显异常。
2021-04-19肌电图结果
按语：神经的修复和再生（nerve repair and regeneration）包括轴索/髓鞘的重生、突触连接的恢复以及生理功能的恢复，历来是生物医学的难题，也是基础研究的热点。
周围神经病（peripheral neuropathy, PN）相当常见，在普通人中的发生率在1%-7%，在50岁以上人群中更多见。PN分为单神经病变（mononeuropathy）、多灶性神经病变（multifocal neuropathy）、多发神经病变（polyneuropathy）3大类，常见病因有糖尿病、神经压迫、直接创伤、炎症、遗传异常、长期饮酒、药物或毒素暴露以及营养缺乏（如B族维生素），但据统计有高达25%-46%的PN病因不明，被归类为特发性。PN相对少见的类型还包括非长度依赖性神经病变（nonlength dependent-neuropathy, NLDN）如吉兰-巴雷综合征（GBS）、慢性炎症性脱髓鞘性多发根性神经病（CIDP）、多灶性运动神经病（MMN）、肌萎缩性侧索硬化症（ALS）以及表现为多发性单神经病变的血管炎性神经病（VN）。
由脊椎病变导致神经根/丛性病变和各种神经卡压综合征（如腕管综合征、旋后肌综合征、腕尺管综合征、肘管综合征、神经型胸廓出口综合征、梨状肌综合征、股外侧皮神经卡压综合征、跖管综合征）也是常见的PN，为一类有相似物理性病因的疾病。
如上所述，PN这个诊断大类无论在临床表现、定位、发病机制、治疗、转归、预后上都有很大的内部异质性，据统计，已知的PN具体病因超过100个。因此，很难说它有太大的诊断价值，更多的是一种权宜判断。
PN病因诊断流程
考虑到周围神经损伤的定性经常不是件容易的事，神经电生理检查虽然可以提供关键信息，但部分病例的确诊却需要借助神经活检。从社会医学的角度（考虑风险获益比和成本-效益分析）来看待，PN的诊断还是有一定的现实价值，尤其对于那25%-46%病因难明的PN病例。而且，仅在慢性多发性周围神经病变患者中，也有高达20%-25%的比例找不到具体病因。
经典的慢性PN表现为感觉异常如感觉减退、麻木、疼痛、烧灼感，多数逐渐加重，后期可出现肌力减退、肌肉萎缩甚至关节改变（Charcot关节）。
PN的进一步判断主要通过临床症状、查体、影像和神经电生理结果。针极肌电图（评估运动神经轴索损害）、运动和感觉神经传导速度（MCV&SCV）是评估PN最重要的方法，可以提供定位、损害类型（脱髓鞘、轴索损害、Wallerian变性）判断，并指导治疗和预后。
急性或亚急性起病的PN如NLDN、VN都有针对性的治疗方法，对于物理嵌压所致继发性神经损害，早期通过外科手术也可以取得较好的效果。对于痛性神经病变，其疼痛可以通过抗癫痫药（普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平等）以及抗抑郁药（度洛西汀、文拉法辛、阿米替林等）得到缓解。
但对于慢性PN，无论何种病因，尤其以麻木、肌力减退症状为主者，有效手段仍十分缺乏，临床上广泛使用B族维生素、神经生长因子、富血小板血浆（PRP）、干细胞疗法、针灸理疗以及所谓「改善循环」的药物，然均缺乏可靠依据。
本案患者表现为双上肢远端乏力，感觉减退不明显，定位以正中神经支配区（大拇指、示指、大鱼际侧）为主，但其余手指肌力也有减退，既往肌电图结果为颈段神经根性损害，有颈椎病史，缺乏病损部位超声或MRI评估结果，判断为PN没有问题，具体病因不好下定论，但综合来看，考虑远端型颈椎病性肌萎缩（distal-type cervical spondylotic amyotrophy, d-CSA）可能性更大一些。
CSA的难治性因素包括病程长、远端型、高龄以及较严重的力弱，如果诊断成立，本案患者存在其中的2个。
众所周知，神经元作为代表性的「不可再生细胞」，其修复之困境至今仍是医学的遗憾。
本案中医治疗之理、法、方、药都相对简单，治以通阳气、和荣卫为主，所用主方为黄芪桂枝五物汤，重在补气、养血、运阳，辅方先后用当归四逆汤、麻黄附子细辛汤，意在增其通经之力以达于四末。
黄芪桂枝五物汤用于「血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状」，该方组方简洁、药性平和，但其效力不可小视，非但适于轻症或病程较短者，对麻木、痿痹属痼疾顽症者，亦可在其基础上加温阳、补血、化瘀诸品投之。
要点有三：一是要坚持整体辨治，不可陷入「活血化瘀、改善循环」的思维定式，但活血之法亦绝不可废，对于类似病例，小湛亦有用补阳还五汤取佳效者；二是无论其痹在血在气，总以寒证居多，均当重视温通之法；三是此病日久，不可用心浮躁，只宜缓缓建功，适时观察评估，莫因一时不效而频繁更方，且不宜骤用大量温热之品，而当少量维之。
吴鞠通曰：「治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害；治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。」
行医治病，哪个不想覆杯即愈、嘁哩喀嚓的呢？但有些病就是急不得，慢慢来，不当神医不丢人。
Come Away With Me Norah Jones
来首懒懒的爵士吧
参考文献：
Castelli G,Det al. Peripheral Neuropathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2020;102(12):732-739.
Callaghan BC, et al. The Importance of Rare Subtypes in Diagnosis and Treatment of Peripheral Neuropathy: A Review. JAMA Neurol. 2015;72(12):1510-8.
Luo W, et al. Cervical spondylotic amyotrophy: a systematic review. Eur Spine J. 2019;28(10):2293-2301.