中医医案 | 修复神经的持久战
患者刘某,女,52岁,因「双手无力3年余」于2019-09-09初次就诊。
简要病史:患者3年余前无明显诱因出现双手无力,以第一、二、三指为甚,持物、抓握有明显困难,活动后乏力加重,双手有时有肌肉牵扯感,稍感麻木,无关节红肿变形,无抽搐,无疼痛,无行走不稳,无手部以上部分麻木乏力或疼痛。曾多次就诊,查肌电图示「双上肢神经源性损害,涉及C5/6、C6/7水平」,头颈部MRI示「腔隙性脑梗塞,颈椎退行性变,C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出」,诊断为「颈椎病、周围神经病」,经「营养神经、改善循环、牵引、针灸理疗」等治疗,症状无好转。
3年余来患者双手乏力有逐渐加重倾向,端持金属治疗盘时亦感费力(患者职业为护士),打麻将时单手难以抓握2粒麻将,给工作生活都带来较大不便。
经人推荐,患者于2019-09-09来小湛门诊就诊。
中医刻诊:患者精神可,语声有力,步态平稳,反应灵敏,双侧拇背伸、外展肌力MMT 3-级,内屈肌力3-级,余手指肌力背伸及内屈肌力均3级左右;双侧腕屈曲、背伸肌力5级,余肢体部分肌力均为5级;手部肌肉有时有牵扯感,诉怕冷,汗出正常,无头晕头痛,无口干口苦,食欲、二便正常,舌淡红苔薄白,脉略沉。
中医处方:考虑荣卫俱虚,阳气不达,予黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤,7剂,具体如下:
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2019-09-09中药方(干姜实际为生姜)
服药后反馈及后续方:患者服完上方7付后无不适,遂继续在小湛门诊复诊,服用原方10余剂,自觉双手力量逐渐改善,2019-10-20微信告知肌力明显好转,抓握麻将已无困难,仍感畏冷,遂在原方基础上合用麻黄附子细辛汤,继续服用,微信截图及具体方如下:
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2019-10-20微信反馈
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2019-10-21中药方
此后患者间断服用上方40余剂,至2020年3月,小湛在抗疫一线,患者发来微信告知双手乏力已较轻。
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2020-03-05微信反馈
2020年间患者仍间断服用上方(黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤合麻黄附子细辛汤,有时略作加减),双手乏力轻微。
2021-04-19患者复诊,诉双手肌力已基本正常,工作、打麻将正常开展,复查肌电图亦未见明显异常。
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2021-04-19肌电图结果
按语:神经的修复和再生(nerve repair and regeneration)包括轴索/髓鞘的重生、突触连接的恢复以及生理功能的恢复,历来是生物医学的难题,也是基础研究的热点。
周围神经病(peripheral neuropathy, PN)相当常见,在普通人中的发生率在1%-7%,在50岁以上人群中更多见。PN分为单神经病变(mononeuropathy)、多灶性神经病变(multifocal neuropathy)、多发神经病变(polyneuropathy)3大类,常见病因有糖尿病、神经压迫、直接创伤、炎症、遗传异常、长期饮酒、药物或毒素暴露以及营养缺乏(如B族维生素),但据统计有高达25%-46%的PN病因不明,被归类为特发性。PN相对少见的类型还包括非长度依赖性神经病变(nonlength dependent-neuropathy, NLDN)如吉兰-巴雷综合征(GBS)、慢性炎症性脱髓鞘性多发根性神经病(CIDP)、多灶性运动神经病(MMN)、肌萎缩性侧索硬化症(ALS)以及表现为多发性单神经病变的血管炎性神经病(VN)。
由脊椎病变导致神经根/丛性病变和各种神经卡压综合征(如腕管综合征、旋后肌综合征、腕尺管综合征、肘管综合征、神经型胸廓出口综合征、梨状肌综合征、股外侧皮神经卡压综合征、跖管综合征)也是常见的PN,为一类有相似物理性病因的疾病。
如上所述,PN这个诊断大类无论在临床表现、定位、发病机制、治疗、转归、预后上都有很大的内部异质性,据统计,已知的PN具体病因超过100个。因此,很难说它有太大的诊断价值,更多的是一种权宜判断。
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PN病因诊断流程
考虑到周围神经损伤的定性经常不是件容易的事,神经电生理检查虽然可以提供关键信息,但部分病例的确诊却需要借助神经活检。从社会医学的角度(考虑风险获益比和成本-效益分析)来看待,PN的诊断还是有一定的现实价值,尤其对于那25%-46%病因难明的PN病例。而且,仅在慢性多发性周围神经病变患者中,也有高达20%-25%的比例找不到具体病因。
经典的慢性PN表现为感觉异常如感觉减退、麻木、疼痛、烧灼感,多数逐渐加重,后期可出现肌力减退、肌肉萎缩甚至关节改变(Charcot关节)。
PN的进一步判断主要通过临床症状、查体、影像和神经电生理结果。针极肌电图(评估运动神经轴索损害)、运动和感觉神经传导速度(MCV&SCV)是评估PN最重要的方法,可以提供定位、损害类型(脱髓鞘、轴索损害、Wallerian变性)判断,并指导治疗和预后。
急性或亚急性起病的PN如NLDN、VN都有针对性的治疗方法,对于物理嵌压所致继发性神经损害,早期通过外科手术也可以取得较好的效果。对于痛性神经病变,其疼痛可以通过抗癫痫药(普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平等)以及抗抑郁药(度洛西汀、文拉法辛、阿米替林等)得到缓解。
但对于慢性PN,无论何种病因,尤其以麻木、肌力减退症状为主者,有效手段仍十分缺乏,临床上广泛使用B族维生素、神经生长因子、富血小板血浆(PRP)、干细胞疗法、针灸理疗以及所谓「改善循环」的药物,然均缺乏可靠依据。
本案患者表现为双上肢远端乏力,感觉减退不明显,定位以正中神经支配区(大拇指、示指、大鱼际侧)为主,但其余手指肌力也有减退,既往肌电图结果为颈段神经根性损害,有颈椎病史,缺乏病损部位超声或MRI评估结果,判断为PN没有问题,具体病因不好下定论,但综合来看,考虑远端型颈椎病性肌萎缩(distal-type cervical spondylotic amyotrophy, d-CSA)可能性更大一些。
CSA的难治性因素包括病程长、远端型、高龄以及较严重的力弱,如果诊断成立,本案患者存在其中的2个。
众所周知,神经元作为代表性的「不可再生细胞」,其修复之困境至今仍是医学的遗憾。
本案中医治疗之理、法、方、药都相对简单,治以通阳气、和荣卫为主,所用主方为黄芪桂枝五物汤,重在补气、养血、运阳,辅方先后用当归四逆汤、麻黄附子细辛汤,意在增其通经之力以达于四末。
黄芪桂枝五物汤用于「血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状」,该方组方简洁、药性平和,但其效力不可小视,非但适于轻症或病程较短者,对麻木、痿痹属痼疾顽症者,亦可在其基础上加温阳、补血、化瘀诸品投之。
要点有三:一是要坚持整体辨治,不可陷入「活血化瘀、改善循环」的思维定式,但活血之法亦绝不可废,对于类似病例,小湛亦有用补阳还五汤取佳效者;二是无论其痹在血在气,总以寒证居多,均当重视温通之法;三是此病日久,不可用心浮躁,只宜缓缓建功,适时观察评估,莫因一时不效而频繁更方,且不宜骤用大量温热之品,而当少量维之。
吴鞠通曰:「治外感如将,兵贵神速,机圆法活,去邪务尽,善后务细,盖早平一日,则人少受一日之害;治内伤如相,坐镇从容,神机默运,无功可言,无德可见,而人登寿域。」
行医治病,哪个不想覆杯即愈、嘁哩喀嚓的呢?但有些病就是急不得,慢慢来,不当神医不丢人。
Come Away With Me Norah Jones
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来首懒懒的爵士吧
参考文献:
Castelli G,Det al. Peripheral Neuropathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2020;102(12):732-739.
Callaghan BC, et al. The Importance of Rare Subtypes in Diagnosis and Treatment of Peripheral Neuropathy: A Review. JAMA Neurol. 2015;72(12):1510-8.
Luo W, et al. Cervical spondylotic amyotrophy: a systematic review. Eur Spine J. 2019;28(10):2293-2301.