癃闭
癃闭 可另查癃闲
(概述）
癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主证的疾患，其中又以小便不畅，点滴短少，病势较缓者为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者为闭。《类证治裁．闭癃遗溺》曰：“闭者，小便不通；癃者，小便不利。”癃和闭都是指排尿困难，只是程度上不同，因此多合称癃闭。
西医学中由于各种原因引起的尿潴留、无尿及少尿症均可列入癃闭的范畴，如急慢性肾功能衰竭、膀胱括约肌痉挛、尿路肿瘤、尿道狭窄、尿路结石、脊髓炎等。本病在小儿的发病率远低于成人，其中比较常见的疾病是急性肾功能衰竭。
中医学早在<<内经》中就对癃闭的病因、病机、病位作出了精辟论述，认为其病位在膀胱，病机乃由于气化不利所致。到了汉代，张仲景创立了五苓散、猪苓汤、蒲灰散等方以治疗不同原因所致的癃闭，为癃闭的辨证施治奠定了基础，以后历代医家对本病的病因证治认识逐渐深入全面，如《诸病源候论》、《备急千金要方》、《丹溪心法》、《景岳全书》等医籍都对本病有比较详细的论述。特别是到了清代李用粹在《证治汇补》中将本病的病因归纳为热结下焦、肺中热伏、阴液亏虚、肝气横逆、脾虚气弱等方面，并详细阐述了癃闭的治法，形成了本病病因病理、证治方药较为完善的体系。
现代对本病研究较多的为急慢性肾功能衰竭。在．临床研究方面，采用中药口服和灌肠以及中西医结合的方法治疗急慢性肾功能衰竭的报道很多，取得了理想的效果，辨证与辨病相结合，使辨证治疗的水平有了较大提高。在实验研究方面，建立了多种急慢性肾功能衰竭的动物模型，对中药治疗急慢性肾衰的药效学进行了研究，明确了中药治疗肾功能衰竭的部分机理，为进一步筛选有效方药，提高临床疗效奠定了基础。
(病因病理)
一、病因
多种原因都可导致癃闭的发生，总的来说，癃闭的病因可分为外感、内伤及邪恋三大方面，其中尤以湿热内侵、脾肾亏虚等原因比较常见。
1．外感因素
(1)湿热内侵 素嗜辛辣刺激之品，或恣食肥甘，或冒雨、涉水，或久居潮湿，或坐地嬉戏，致使湿热内侵，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪上袭膀胱，均可致膀胱湿热阻滞、气化不利，小便不通而成癃闭。故《诸病源候论．小儿杂病诸候。小便不通利候》指出：“小便不通利者，肾与膀胱热故也。”
(2)热邪壅肺 肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源。因外感六淫或内伤七情，饮食积滞，化热化火，热壅于肺，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利；也可因热邪炽盛下移膀胱而致膀胱气化不利，而致癃闭。
2．内伤因素
(1)心火炽盛 思虑忧愁，气郁化火；或因偏食辛辣炙博而致热邪内生；或素体热盛，热蕴心经，移于小肠，壅塞下焦而致小便不利。正如《辨证录．小便不通分中所言：“人有小便不通，……人以为小肠之热极也，谁知是心火之亢极乎。夫心与小肠为表里，小肠热极而癃闭，乃热在心而癃闭也。”
(2)中气不足 素体脾胃虚弱或久病伤气，劳倦伤脾，以致小便闭癃不通。如《灵枢。口问>>指出：“中气不足，溲便为之变”。
(3)肾气不充 禀赋不足，脾肾素弱，或久病体弱，失于调养，或劳倦伤阳，以致脾肾不足，膀胱气化无权，而见小便不通。
3．邪恋因素
(1)湿浊内闭 湿热蕴结，或热邪内炽，或肺脾肾亏虚而致三焦闭塞，气化不行，小便不通，湿无出路；或其他原因致癃闭发生后，小便不通，水湿浊邪内停，均可致湿浊内蕴，湿浊为有形之邪，停于体内，影响气机运行，终致全身气机紊乱而产生各种严重证候。
(2)瘀滞内阻 先天发育畸形或跌仆损伤，或因肿块、结石阻塞尿路而致瘀血凝滞，水道不利，发生癃闭。
二、病理
1。病变部位，肾与膀胱 癃闭之病变脏腑主要在肾与膀胱，与脾和肺也有关系。因肾为水脏，主津液，尿液的生成和排泄与肾中精气的蒸腾气化直接相关，如果肾中精气的蒸腾气化失常，可引起水道的关门失利，使水液代谢障碍而发生癃闭等证。《素问．水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾与膀胱相表里，膀胱贮尿和排尿的开合作用，全赖于肾的气化功能。肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源，脾主运化水湿，为制水之脏，故癃闭的发生与肺、睥也有密切关系。此外，三焦能通行元气，为水液运行的道路，是气化的场所，虽然尿液的生成和排泄是与肺、脾、肾、膀胱等诸多脏腑相关，但必须以三焦为通道。如果肾的气化功能失调，三焦的通调失司，膀胱的开合失权，均可致癃闭的发生。
2。病理因素，湿热虚瘀 本病多由于湿热蕴结膀胱，或热邪壅滞，致三焦气化失常。而致排尿困难。小便不通，水湿不能下流而排出体外，湿浊内蕴则化热化火，形成恶性循环。故湿热既是本病致病之因，也是其病变过程中的病理产物。湿热既生，可产生一系列病理变化，首先湿为有形之邪，阻碍气机运行，气滞不通，瘀血则生；其次，湿为阴邪易伤阳气，热为阳邪，易伤真阴，病程日久则可致虚证产生。
3．病机演变，分清虚实 本病初起或膀胱湿热，或三焦热盛，多属实证热证，日久不愈，邪气损伤正气，或素禀不足，可致脾气亏虚、肾阳不足、肾阴亏损诸证，而出现脏腑亏虚、实邪内蕴的虚实兼杂之证。若湿热邪盛，三焦壅塞，气化不利，或因肾气衰微，命门火衰，气化无权，形成无尿，则病情转重，使湿浊内闭，气机紊乱，可出现面色灰暗、头痛、头晕、全身浮肿、腹胀、恶心、呕吐、尿少、尿闭、畏寒怕冷、四肢不温、腰膝酸软等一系列复杂的证候。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
1．癃闭可突然发病，也可逐渐形成，表现为小便涓滴不利(尿癃)，或点滴全无(尿闭)，每日尿总量减少，但尿道无疼痛感觉。
2。尿癃者可表现为欲解尿而不能尿，欲解完而不能尽，或见小腹窘迫、排尿无力、尿流中断、夜尿增多等表现。
3．尿闭者常可见到头晕头痛、恶心呕吐、水肿、胸闷喘促，甚至出现神昏抽搐等严重症状。
4。当出现上述尿闭的严重症状时血生化多有明显改变，可出现血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)升高及代谢性酸中毒和电解质紊乱(高钾、高磷、高镁、低钠、低钙、低氯)，尿比重下降并固定。
二、鉴别诊断
癃闭应与淋证、关格、水肿等相鉴别。
1．淋证 淋证以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征。其小便量少，排尿困难，与癃闭相似，但尿频而疼痛，且每天小便的总量正常。癃闭则无刺痛，每天排出的小便总量低于正常量，甚至无尿排出。《医学心悟．小便不通》对二者作出了明确的鉴别：“癃闭与淋证不同．淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”
2．关格 关格也见小便不通。格是格拒，关是关闭，上见吐逆称格，下见小便不通称关。在上由于三焦之气不畅，塞阻胸中，饮食难下，故格拒，在下由于热结下焦，津液干枯，气化失司，故关闭。《伤寒论．平脉法第二》中指出：“关则不得小便，格则吐逆。”均指小便不通与吐逆并见，易与单指小便不通的癃闭相鉴别。但癃闭等病的晚期也可见关格证，症情较为严重。
3．水肿 水肿指体内水液潴留，泛滥肌肤引起头面、眼睑、四肢，甚至全身浮肿的一种疾患，其小便量少，小便不利与癃闭相同，但癃闭可不伴有水肿。二者临床上可以互相转化。
4．鼓胀 鼓胀是以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征的疾患，其每天的小便量明显减少，与癃闭相同，但鼓胀有腹部胀大，青筋暴露，面色青黄等症，临床易于区分。
(辨证论治}
一、证候辨别 ．
1。细审主证 癃闭若小便短赤，舌红，苔黄，脉数者属热，如口渴欲饮，咽干气促者为热壅于肺，如口渴不欲饮，小便胀满者为热积膀胱。若小便不畅，排出无力，舌淡苔白，脉弱者属虚，如神疲乏力，气短声低，食欲不振，时欲小便而不得出则为中气不足；如腰膝酸软，畏寒怕冷则为肾阳不足；如咽于，心烦，手足心热则为肾阴不足。 ．
2。详辨虚实 癃闭有虚实不同，可从小便情况和全身症状详细辨别。小便不通，而小腹胀急者属实；小便淋漓，尿流无力，需用腹肌助力者属虚。外邪而致癃闭者属实，必见有湿、热、风等相应症状，亦有标实兼本虚而以标实症状为主者；内伤而致癃闭者属虚，必见脏腑虚弱之相应症状，亦有本虚兼标实而以本虚症状为主者。本虚标实孰多孰少，可以从病程之长短，体质之强弱，起病之缓急，尿流有力无力等加以辨别，若病程较长，起病较缓，体质较差，尿流无力，则以本虚为主，多伴有面色无华或咣白，神疲乏力，气短声低等症。反之则多以标实为主，多伴有小腹胀满或疼痛，小便短赤；舌红苔黄等症。
3．权衡轻重 本病轻重悬殊。轻者仅表现为小便不利，其它症状不明显。重者可见神昏、烦躁、抽搐等危重证候。本病若初起病癃，后来转成闭的，是属病情由轻转重，若由尿闭而转为尿癃者，则病势由重转轻，有好转倾向。癃闭若见全身浮肿，胸闷气急．不得平卧，呕吐不止，甚至神昏、抽搐者则病属危重急症。
二、治疗原则
癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通，但通之之法，又因证候的性质不同而各异。实证宜清宜利，虚证治疗宜补脾肾，助气化，而达气化得行则小便自通之目的。根据癃闭病变脏腑不同，有治上焦法、治中焦法及治下焦法之不同，治上焦法以肺为主。治中焦法以脾胃为主，治下焦法以肝肾为主。清代《谢映庐医案．癃闭门》指出：“小便之通与不通，全在气之化与不化。然而气化二字难言之矣，有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾俞，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水以制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土制水而化之。古法森立，难以枚举，总之．治病必求其本。”谢氏所论，堪为．临证之借鉴。
癃闭者见急迫不通，下腹胀满难忍者，内服药物缓不济急，则要按急则治标的原则，采用针灸、按摩、敷贴、探吐以及导尿等方法以解燃眉之急，必要时应中西医结合治疗。
三、分证论治
1．膀胱湿热
证候表现 小便滴沥而下，甚则小便不通，尿少短赤，伴有口干、口苦、口粘，渴不欲饮，或腹胀便秘，舌质红，苔黄腻，脉数。
辨证要点 本证属热性癃闭之一，发病突然，病势较急，其辨证要点为口干口渴而小便不通，以尿闭为主要特点。湿重于热则见肢体困倦，口中发粘，舌苔厚腻；热重于湿则见口干口渴，小便灼热疼痛，舌质红，苔黄燥，脉数。
治法主方 清热利湿，通利小便。八正散加减。
方药运用 常用药：栀子、大黄、木通、车前草、瞿麦、篇蓄、滑石、竹叶、甘草梢等．若舌苔黄厚而腻者加苍术、黄柏，以加强其清热化湿作用；若兼心烦、口舌生疮糜烂者可合导赤散，膀胱湿热耗伤肾阴，舌红苔少脉细数者，用滋肾通关丸加牛膝、车前子。
2．湿浊内闭
证候表现 尿少或尿闭，面色灰滞，神疲纳呆，口中尿臭，胸闷心烦，恶心呕吐，甚至神志昏愦，舌质红，苔浊腻，脉弦滑。
辨证要点 本证临床特征为尿少尿闭，口中尿臭，明显的恶心呕吐，甚至神志昏愦，舌苔浊腻。若邪气损伤脾肾，出现小便清长，四肢不温，畏寒怕冷等症，则为湿浊内蕴与脾肾阳虚并见之虚实兼杂之证。
治法主方 清心降逆，和胃泄浊。黄连温胆汤加减。
方药运用 常用药：黄连、姜半夏、姜竹茹、枳实、陈皮、茯苓、桂枝、代赭石、大黄等。神志不清轻者用菖蒲、郁金以开心窍，重者加用至宝丹；若阳气已亏，酌加附子以温经助阳，寒温并用，也可用附子、牡蛎、大黄等煎汤灌肠；若湿浊已清，当补肾阳以复元气。
本证多见虚实兼杂之候，临床多采用扶正为主或祛邪为主的不同治法，除内服药外，灌肠疗法在本型的治疗中占有重要地位。常用药物有大黄6一lOg，生龙牡各30g，细辛3—6g，附子lOg。根据证候虚实多少还可加入槐花lO一15g、肉桂6—10g、黄柏7~30g、土茯苓15—30g。此法治疗，大黄、细辛为常用药物，大黄多为生用，取其泻下解毒之用，用量以保证每日大便3—5次为宜，细辛辛温走窜，可帮助其他药物的吸收，使见效增快。
3．肺热气壅 ．
证候表现 小便不畅，或点滴不通，发热咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，咯痰，痰黄而粘，舌红．苔薄黄，脉数。
辨证要点 本证起病较急，病程较短，体质未虚，必有壮热口渴，小便赤热短涩等症，或兼有咳嗽气急，苔薄黄，脉数等症，热伏于肺故见咽干、咳嗽、气急、痰黄等症与它经热证不同。
治法主方 清泄肺热，宣通肺气。麻杏石甘汤合清肺饮加减．
方药运用 常用药：炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、知母：葶苈子、黄芩、桑白皮、地骨皮、栀子、车前子、木通等。若兼见头痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮者，加薄荷、桔梗、牛蒡子解表宣肺；大便不通者加瓜蒌皮或大黄，舌红少津加沙参、百合，舌尖溃烂者加黄连、竹叶、莲子心。
葶苈子、石膏、桑白皮是清泄肺热之要药，是本型治疗的必备之品，石膏宜重用，多在30-45g。大便不通者根据肺与大肠相表里的理论，一定要通腑泻热，多选用大黄6一lOg后下。
4．心经热盛
证候表现 小腹急迫，小便不通，点滴不能出，兼见舌红面赤，或口舌生疮，心烦口渴欲饮，饮后愈急，舌尖红赤，苔薄黄，脉细数。
辨证要点 本证特点为小便不通，小腹胀急，并见舌红心烦口渴，口舌生疮等心火上炎之症。
治法主方 清心泻火，通利小便。导赤散加减．
方药运用 常用药：生地、竹叶、木通、甘草梢、栀子、滑石等。热甚者加黄连助以清热；小便不通者加篇蓄、瞿麦、．车前子以助利尿之力。
5。气虚水停
证候表现．小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不爽利，兼见神疲乏力，面色苍白，气短声微，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
辨证要点 本证多见于久病体弱患儿，其特征为时欲小便而不得出，或量少而不畅，并兼有面色苍白、神疲乏力，气短声微等中气不足诸证。本证可发展到脾肾阳虚而见四肢不温、腰膝酸软、畏寒怕冷等症，严重者可发展到阳不化浊，浊邪内盛，泛滥三焦而致关格发生。
治法方药 益气升清，行气利水。春泽汤加减．
方药运用 常用药：人参、白术、茯苓、桂枝、猪苓、泽泻等。若气虚明显者加黄芪，也可用补中益气汤加减，临床应用时可酌加木通、车前子以利小便，若有阳虚表现者酌加肉桂、附子等。
6。肾气不充
证候表现 小便不通或点滴不爽，排出无力，神气怯弱，腰膝酸软，或耳鸣不聪，脉沉无力。或见面色咣白，手足清冷，畏寒蜷卧，口舌俱淡，舌苔淡白．脉沉而迟。或见两颧潮红，口干咽燥，手足心热，舌红苔少，脉象细数。
辨证要点 本证起病缓慢，病程较长，多发于久病体弱的患儿，临床特征为小便不通或点滴不爽，排出无力，伴有肾气不足诸证。肾阳不足，命门火衰者则见面色觥白，畏寒怕冷；肾阴不足者则见两颧潮红，口干咽燥，手足心热诸证。
治法主方 肾阳不足者宜温补肾阳，用济生肾气丸加减。肾阴不足者宜滋阴潜阳，用知柏地黄丸加减。
方药运用 肾阳不足常用药：肉桂、附子、熟地、山药、茯苓、择泻、山萸肉、牛膝等．若阳虚甚命门火衰者加鹿茸、淫羊藿、补骨脂等。若因肾阳衰微，三焦气化无权，小便量少，甚至无尿，而致水邪泛滥，尿毒内攻。出现眩晕、心悸、泛吐清涎，不思饮食，烦躁不宁，精神昏愦的，当用附子理中汤合吴莱萸汤加减。附子理中汤散寒，兼补脾肾，吴茱萸汤温中止呕，和胃降逆，运用时可加陈皮、法半夏，丁香、柿蒂、大黄、代赭石等以降浊止呕。神志昏愦加菖蒲、郁金以开心窍。小便不通的可加茯苓、泽泻、车前子、通草以通利小便。
久病体衰，肾阳不足时临床常用人参、肉桂、附子等温阳益气之品，人参可选用红参或西洋参，阳虚寒盛者可用红参，每日1－3g，单独久炖分2次服，连参同服。寒象不甚者可选用西洋参l一3g，服法同红参。肉桂多用官桂1一3g，研面冲服或嚼服。此型虽然以阳虚为主，但根据临床观察湿浊之邪也不可忽视，如大黄、半夏、菖蒲等降逆泄浊，辟秽解毒之品亦应适当加用。如有人用保元大黄汤(红参5g，黄芪20g，肉桂2g，甘草3g，制大黄20g)治疗脾肾气虚型慢性肾功能衰竭，在降低血尿素氮、肌酐水平方面与西药包醛氧化淀粉相似，但在纠正临床症状、改善贫血方面，则明显优于包醛氧化淀粉。肾阴不足常用药：知母、黄柏、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牛膝等。若湿热未去者可加车前子利湿清热，通利小便。
滋养肾阴之品有滞中碍胃之虞，尤其对肾功能衰竭者，本有脾失运化、湿浊内停，用之不当，易加重病情，造成浊毒内停之患。故在临床应用时，在养阴之品中多加用宽中行气之剂，如陈皮、砂仁等，以防扶正留邪。临床上阴虚多与气虚并见，则应采用益气养阴之法，如有人采用益气补肾冲剂(黄芪、枸杞、党参、白术、茯苓、丹参、益母草、干地黄、五味子、大黄)治疗慢性肾功能衰竭，可明显改善临床症状，减少蛋白尿，降低肌酐、尿素氮水平，提高肌酐廓清率。
7。瘀滞内阻
证候表现 初起自觉排尿不畅，渐致滴沥不畅或时通时阻，或尿如线细，小腹胀满，隐隐作痛，面色紫暗，脉沉涩．
辨证要点 本证多见于先天不足，尿路畸形、狭窄，或跌仆损伤，或结石、肿瘤等，致瘀血凝结，尿道阻塞而成。其特点是排尿不畅或时通时阻，或尿如线细，并伴有面色紫暗，脉沉涩等血瘀之症。
治法主方 化瘀散结，通利小便。王不留行散合三金汤加减。
方药运用 常用药：王不留行、当归、赤芍、蒲黄、延胡索、郁金，金钱草、海金砂、鸡内金、瞿麦、车前子、石韦等．大便秘结者可加大黄、桃仁通腑化瘀。若瘀阻明显，尿有血块可加水蛭、虻虫以加强化瘀作用。若小便一时性不通，胀闭难忍者，可加麝香少许吞服，也可应用琥珀粉吞服，或用导尿术．若因肿瘤引起者可加海藻、昆布、地鳖虫等． 、
水蛭是目前肾脏病的常用药物，药理研究有很好的抗凝作用。小儿每日1—3g。研面装胶囊分两次吞服为佳。虻虫破瘀消症，小儿常用量为每日0。5—2g。服法同上，或入汤剂同煎亦可。
(其它疗法）
一、中药成药
1.知柏地黄丸 用于肾阴不足证．
2．补中益气丸 用于中气不足证。
3．附子理中丸 用于脾肾阳虚证。
二、单方验方
1．鲜柳叶120g或干柳叶60g，煎水300m1．每日分2次服。用于湿热内蕴证。
2．金钱草3g，灯心草1．5g，竹叶lOg，煎水代茶。用于湿热内蕴证。、、
3．倒换散。生大黄12g，荆芥穗12g，晒干后(不宜火焙，否则减弱药效)共研细末，分2次服，每隔4小时用温开水调服1次，1日2次。小便不通大黄减半，大便不通荆芥减半。适用于实证癃闭．
4．琥珀lOg，灯心草3扎，木通5g，煎汤服，适用于各种癃闭，亦可在辨证论治的基础上加用本方另煎调服。
5．葶苈子300g，隔纸微炒，捣如泥，以枣肉和捣为丸如绿豆大，每服l0丸，若仍不通可加至13－15丸，1日2次．适用于肺热癃闭。
6。皂角刺烧存性，破故纸等份研末，酒调服，治疗虚证癃闭。
三、药物外治
1．罨脐法 小便不通可用大田螺去壳，加麝香少许，捣烂敷于脐上，或用独蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊于纸上，贴敷脐部。若小便艰难，小腹急胀者，可用葱白500g捣烂加麝香少许拌匀分作两包，先置脐上1包，热熨15分钟，再换工包，以冷水敷15分钟，交替使用，以通为度。也可用商陆(研末)15g，麝香少许，纱布包裹敷脐上。或用甘遂5g研末，用葱汁调整糊状敷肚脐。适用于外伤所致的尿潴留．
2。食盐500z，生葱250g，葱碎和盐，入锅内炒热，用布包裹，温而不烫时，熨脐周及小腹，冷则更换，持续2-4小时。适用于术后癃闭者。
3。敷气海法：巴豆6g捣烂，用白酒适量调糊状敷于气海穴处，外盖塑料薄膜，然后用布包扎，俟局部有烧灼感时去药，药后大多能自行排尿，不效可重复用1-2次，用药后局部发生水泡，只要注意清洁，防止感染即可．适用于术后癃闭者。
4．熏渍外阴法 桃枝、柳枝、汉椒目、旱莲草、白矾、木通各30g，葱白适量，灯心草一束，以水6 000ml，煎至3 000ml(以上均为成人量，儿童酌减)，熏外肾，周围以被围绕，良久便通。
四、食疗方药
1。火麻仁30g，以粳米150g作粥服用。治疗大小便不通。
2．芡实、茯苓各等份，以粳米作粥服用。适用于中气不足之癃闭。
3．法制黑豆 黑豆500g，以水泡发备用。熟地、山萸肉、茯苓、补骨脂、菟丝子、旱莲草、黑芝麻、当归、桑椹子、五味子、枸杞子、地骨皮各l0g，与制黑豆共煎汤．常服可治疗肾虚癃闭。
4．低蛋白饮食 对急性肾功能衰竭病人应严格限制蛋白入量。慢性肾功能衰竭病人宜长期采用低蛋白饮食，成人患者一般每日蛋白质0.6g／kg bw，小儿时期，尤其是婴幼儿患者为维持其生长发育的需要，应选用生物价值高的优质蛋白，如乳类、蛋、瘦肉、鱼等。随病情稳定，蛋白入量可酌增至每日1.0－1.2g／kg bw，并尽量少用含磷高的动物内脏．限制植物蛋白的摄入。
五、针灸疗法
l。湿热壅积证 针三阴交、阳陵泉、膀胱俞、中极，施提插捻转之泻法，留针20分钟，每日1次，连续3天。
2．中气下陷证 针中极、足三里、上脘、中脘、关元、脾俞、肾俞，用补法，针后加灸；针膀胱俞施平补平泻法不留针。
3．肺热壅盛证 针少商、太渊、合谷、肺俞，用泻法，不留针。
4．肾气不充证 针阴谷、肾俞、三焦俞、关元、气海，用补法，与灸法同用。
六、物理疗法
1．导尿法 若经过服药、针灸等治疗无效而小腹胀满甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，明确为尿潴留者，可用导尿法，以缓其急，但必须注意严格消毒。
2。流水诱导法 使病人听到流水的声音，即可有尿意而随之解出小便。适用于无器质性病变所致的癃闭。
3．取嚏或探吐法 用消毒棉签向鼻中取嚏或向喉中探吐，以开提肺气，升举中气而通下焦之气。
4．灌肠法 在严重尿少尿闭时，毒无出路，采用中药灌肠时可使毒从大肠去，常用药物为：大黄、生龙牡、细辛、黄柏、黄连、土茯苓等。
七、西医疗法
1．利尿 对各种原因引起的尿少尿闭，膀胱区无叩浊者，可采用利尿方法。多用速尿、双氢克尿塞、安体舒通等，若效果不理想者可试用利尿合剂：每次用速尿2~4mg／kg bw、酚妥拉明0．2一O．3mg／kg bw、多巴胺0．2—0。3mg／kg bw，加入10％葡萄糖注射液150一250ml中，按每分钟多巴胺1—3mg／kg bw的速度静脉输入。
2。腹膜透析 透析疗法是根据扩散、渗透、超滤的物理作用原理，借助半透膜使膜两侧的物质进行交换，以达到排除体内潴留的代谢废物，调节水、电解质及酸碱平衡紊乱的治疗目的，是治疗肾功能衰竭的重要对症处理措施。腹膜透析是重要的透析方法之一，它是通过腹腔内灌注透析液，使其通过腹膜与血液进行物质交换而达到透析治疗目的的一种方法。
(1)适应症 ①急性肾功能衰竭。经保守治疗无效出现下述情况时应进行腹膜透析：少尿或无尿2天以上；明显的水潴留，如重度水肿、血压增高和肺水肿等；有头痛、恶心、呕吐、嗜睡及意识障碍等尿毒症症状；血化学改变，如尿素氮~357mmol／L、血肌酐~884mmoi／L、血钾>6．5mEq／L。②内科治疗无效的严重水、电解质及酸碱平衡紊乱．③慢性肾功能衰竭。④各种外源性毒物或药物中毒．⑤某些内源性毒素，如氨、尿酸、胆红素、内毒素等。
(2)禁忌症 以下情况需慎重考虑：①腹腔内有不明原因的疾患，或疑有肝、胰或其它脏器的损伤。②广泛的腹膜粘连或肠麻痹时，不但影响透析效果，而且插管时容易发生内脏穿孔、不宜勉强进行。③腹壁有广泛感染或蜂窝组织炎时。④腹部手术应于术后3—4日之后进行。⑤限局性腹膜炎并非绝对禁忌证。
3．血液透析 血液透析是利用人工肾体外循环装置进行的一种透析疗法。
(1)适应证 ①急性肾功能衰竭。②慢性肾功能衰竭终末期，用以挽救和延长生命。③配合肾移植治疗肾功能衰竭。④中毒：用于不与血浆蛋白结合的毒物中毒时疗效好。
(2)禁忌证 严重感染、败血症、出血倾向、严重贫血、恶性高血压及心功能不全等情况不宜行血液透析。
(预防护理)
一、预防
1．锻炼身体，增强体质，提高机体的抵抗力。
2．消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘，感寒受凉等。
3．注意个人卫生，勤换内裤，尿布要清洁卫生。
4。积极治疗淋证、水肿等原发病证。
二、护理
1。加强心理护理，解释疾病的发展过程，解除病人的紧张情绪，保持心情平静，．切勿慌乱。及时进行诱导排尿。 、
2．应准确记录每日尿量、尿次，把握病情变化。
3。虚寒证尿道阻塞者，可在小腹部热敷或用温开水冲会阴部，诱导利尿。
4．属急慢性肾功能衰竭所致者，应限制水分及高钠、高钾饮食入量。
5。本证患者，若小腹急满，小便欲解不能，痛苦异常，一般治疗无效时，可导尿，以解除病人的暂时痛苦。
(文献选录)
《素问．宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”
《素问。五常政大论》；“其病癃闭，邪伤肾也。。
《素问．水热穴论》：“肾者，胃之关，，关门不利，故聚水而从其类也。”
《活幼心书。五淋》：“有癃闭遗溺二证与淋不同，《内经.宣明五气》篇曰： '膀胱不利为癃，不约为遗溺’，盖癃闭者乃内脏气虚，受热壅滞，宣化不行，非涩非痛，但闭不通，腹肚紧满。”
《幼幼集成。小便不利证治》：“小便不通，乃由脏气虚，受热壅滞，宣化不行，非塞非痛，但闭而不通，腹胀紧满，宜五苓散加车前、灯芯。”
《幼科金针。溺癃》：“心火热甚，移于小肠，故短而涩，盖小便之行，皆赖肺气降下而输化，所以心火克金则失降下之令，故猝然闭塞。或大病之后，肺气虚不能下降，则壅塞膀胱，膀胱上下开闭自主，由气化则能出小便也。治当清金降气，略佐以升提之品，使其气一松，则自出矣。”
《婴童百问．小便不通》。“汤氏云：凡小儿小便不通，皆因心经不顺，或伏热，或惊起，心火上攻，不能降济，肾水不能上升，故使心经愈热，而小肠与心合，所以小便不通。”
《幼科铁镜。小便不通》：“小便不通由肺燥不能生水，当清肺中之热，而滋肾水之源，治宜用黄芩、黄连、天花粉、知母、麦冬、茯苓、木通、甘草等分服之。若脾湿气不上升，当健脾生金，先用泻黄散，随用六君子汤，若膀胱有热。涩滞其流，治用五苓散。”
(现代研究)
目前对本证研究较多的疾病是急慢性肾功能衰竭，儿科较多见的是急性肾功能衰竭．
一、实验研究 ．
1．肾功能衰竭的常用动物模型 、
(1)切除大鼠右肾引起的慢性肾衰模型：本法用广泛减少肾组织的方法制作慢性肾衰模型。取大鼠氯胺酮肌注麻醉后，常规消毒皮肤，腹部正中切口，暴露右肾，结扎肾门，剥离皮膜，切除右肾，然后暴露左肾，迅速切除上下极，立即以明胶海绵压迫止血，关闭腹腔，术后14—16周形成稳定的慢性肾衰模型。
(2)切除大鼠右肾，并左肾缺血性急性肾衰模型：SD雄性大鼠280—350g，戊巴比妥钠麻醉后，两侧腹切口，切除右肾，分离左肾蒂，暴露左肾动脉。无创伤性血管夹夹闭肾动脉60分钟，然后缝合伤口，动物复苏，血肌酐在缺血后1天达高峰，第7天下降至正常。
2．急性肾功能衰竭 有不少报道探讨丫中药对实验性急性肾衰动物的治疗作用，通过观察药物对急性肾功能衰竭模型动物的尿量、血、尿中离子和代谢产物含量的影响，以及用药后组织病理学的变化等了解药物的治疗机理。
(1)单味药研究 李仕梅等报道丹参能减轻大鼠由甘油所致的急性肾功能衰竭时肾小管上皮细胞变性、坏死，并使管腔内管型减少。还可增加肾血流量，改善肌酐清除率，降低尿素氮，并有利尿作用。”，丹参还能对抗肾缺血或庆大霉素毒性所引起的肾皮质Na、一K—L—ATP酶活性下降，对肾损伤有防护作用。有报道人参总皂甙能预防庆大霉素的肾毒性，对热缺血免肾功能有保护作用，能减轻组织损害，促进再生修复。C2，冬虫夏草对肾脏的保护作用研究报道较多，如黎磊石等报道，该药可明显减轻庆大霉素和卡那霉素所致的急性肾小管损伤程度，并可促进实验大鼠肾功能的恢复。(3，郑丰等还证明冬虫夏草可延迟蛋白尿出现，降低尿素氮上升幅度，尿中溶菌酶及N一乙酰一p一葡萄糖苷酶(NAG)也较低，可促进肾功能恢复。其机制可能与其减轻肾小管细胞溶酶体毒性损伤，保护细胞膜Na、一K'一ATP酶和减少细胞脂质过氧化的作用有关。杨胜达等报道川芎嗪也能拮抗庆大霉素所致的尿中NAG水平升高，说明该药对庆大霉素的肾毒性有一定的保护作用。(5)其他还有报道当归、益母草、莪术等对急性肾功能损伤都有不同程度的保护和治疗作用。
(2)复方研究 有报道中药结肠灌注液I号(由大黄、红花等组成)对氯化汞、甘油等所致的小鼠、大鼠及家免中毒性及缺血性急性肾功能衰竭均有显著的防治效果。能使尿素氮及钾排泄增加，明显延长急性肾衰动物的存活天数，降低死亡率。本方能增加肾血流量，改善肾微循环，减轻肾间质水肿及肾小管的坏死程度，减少肾小管腔内管型，促进坏死肾小管的再生修复。另外，本方还能促进水分从肠道排出，并能促进纤维蛋白溶解和纤维蛋白(原)降解。由大黄、芒硝、桃仁、生地等组成的泻下逐瘀合剂也能明显降低大鼠缺血性急性肾功能衰竭模型的尿素氮、肌酐及主要脏器的脂质过氧化物的含量，并能减轻大鼠肾组织的瘀血程度，减少肾小管内管型数目。
3．慢性肾功能衰竭 张盛光等报道益气补肾冲剂既能减少实验性慢性肾功能衰竭动物2，8一二羟基腺嘌呤结晶在，肾小球和肾小管的沉积，又能使部分肾小球毛细血管不闭塞，以保证该部位肾小球的血供，从而保护了部分肾小球的功能，起到了延缓慢性肾功能衰竭的作用．王国柱等报道麻黄干浸膏能使慢性肾功能衰竭大鼠血中尿素氮下降39％，肌酐下降35％，甲基胍下降76％，胍基琥珀酸下降83％，血磷下降39％，血钙上升28％。尿中甲基胍排泄量子均降低49％一65％。表明麻黄干浸膏可明显改善慢性肾功能衰竭大鼠的．肾功能，纠正高磷低钙血症，特别是能明显抑制甲基胍的产生，其作用机制是通过：①抑制肌酐的产生；②抑制羟自由基的产生，从而使甲基胍的产生量减少。黎磊石等报道通过对大黄治疗慢性肾功能衰竭的系统研究提出大黄对延缓慢性肾功能衰竭有确切疗效，特别是在患者尚未进入终末期肾衰以前能够延缓其进程，并指出大黄这种作用的产生并不是由于其导泻作用，而是通过：①大黄对机体氮质代谢的影响；②缓解残余肾“高代谢”状态；⑧延缓残余肾单位病变进程，特别是系膜细胞病理改变的发生及进展；④对机体脂质代谢的良性效应及其他一些尚未完全肯定的因素。
阳晓等报道腹透配合参脉注射液(由红参、麦冬组成)肌注或腹腔内给药治疗5／6肾切除大鼠的肾功能衰竭，均能显著降低BUN、Cr水平，减缓肾脏病理改变，其中配合参脉注射液腹腔内给药降低BUN作用显著强于单纯腹透组。肾脏体镜视学分析显示，腹透配合参脉注射液腹腔内给药或肌注，对肾脏代偿性肥大及肾小球硬化的改善作用显著优于单纯腹透组。
二、临床研究
1．对病因病机的认识
(1)急性肾功能衰竭：少尿期可分为邪实和正虚两个方面，邪实者有热毒、瘀血、湿浊诸邪蕴郁体内，热毒结于膀胱，气化不行，水道阻遏，或热邪壅肺，水道不利；瘀血阻滞，肾络瘀阻，气化不行；浊邪壅盛，阻滞三焦，气机不利。且热、瘀、湿三者互相影响，互相转化而成复杂证候。正虚者有阴虚、阳虚，热毒灼伤津液，耗及肾阴；或邪蕴日久，损伤脾肾，气化无权等。阴损及阳，阳损及阴，，临床上又常表现为虚实兼杂，错综复杂的证候。
多数学者认为多尿期是正气渐回未复，正虚不能固摄所致，也有人认为是正气来复，气郁宣通，正气奋起抗邪，驱逐湿毒的积极反应。总之，既有气阴不足正亏的一面，又有湿毒外泄、郁阻得通的一面。
(2)慢性肾衰 多由于疾病日久，脾肾气衰不能运化水湿，分清泌浊，渐至水毒壅滞而成本病。在发生发展的过程中，大部分患者病势已深，阴阳气血俱损。此外，正虚而致湿浊、瘀血产生，使气机逆乱，脉络阻滞，出现不同程度的邪实病理改变，浊邪害清，化热化毒，又可入营动血，变幻多端。
2．对治疗方法的探讨
(1)急性肾衰 少尿期的辨证治疗综合各家报道，主要有如下几种：①气营两燔用白虎汤透营转气，加生地、丹皮、玄参、丹参凉血散血，连翘、黄连清心热及滑石、茅根利湿热。②热结膀胱：多数文献治以清泻热邪结合滋阴利水，可用桃仁承气汤、猪苓汤、犀角地黄汤、知柏地黄汤加减。③阳明燥实：为瘟毒蕴结大肠，腑气不通，可用调胃承气汤或增液承气汤。④肺热气壅用宣白承气汤或葶苈大枣泻肺汤．也有人用泻大肠以宣肺气者，有报道采用单味大黄泡水服治愈麻疹合并尿潴留33例，皆在排大便时排尿成功。⑤肾络瘀阻：毒瘀交结，壅塞肾络，治以桃仁承气汤加减。⑥肾阴亏损：用知柏地黄汤加麦冬、茅根、阿胶、生大黄。⑦气血两亏，阴阳俱虚，治以温肾益气，活血利水。多用肉桂、附子、黄芪、黄精、人参、苍术、白术、薏苡仁、白茅根、牛膝、猪苓、泽泻、丹参、川芎等。⑧邪陷厥阴：相当于严重尿毒症阶段，治宜平肝熄风，豁痰开窍，活血化瘀等综合疗法。方选镇肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。少尿期病人往往呃逆呕恶，严重者频繁呕吐，滴水不进，中药灌肠则备受重视，且效果理想。如刘广才等报道，用生大黄15~30g、牡蛎30g、黄柏lOg、细辛3g、槐实15~30g水煎保留灌肠治疗小儿急性肾功能衰竭48例取得了效好效果。杨奠栋等用大黄20g、草果仁15g水煎灌肠治疗庆大霉素引起的急性肾功能衰竭也取得理想效果。
多尿期多采用补肾固摄法治疗，多用固肾汤、六味地黄丸或麦味地黄丸合缩泉丸治疗。
(2)慢性肾功能衰竭 本病多属虚实兼杂之证，治疗多用攻补兼施的方法，综合分析各家报道，扶正多以温补脾肾、健脾和胃立法，祛邪多以通腑泄浊驱毒立法。如秦遐龄提出：慢性肾衰主要病机为脾肾衰败，清浊相混，升降失常，而以降浊汤(干姜、大黄、人参、茯苓、大黄炭、地榆炭、海藻炭)治疗30例，近期总有效率达93．3％。乔成林用肾衰I号(附子、生大黄、黄芪、益母草、芒硝)治疗慢性肾衰100例，其中肾功能失代偿期62例，有效率为71．1％。实验证明本方对受损的大鼠肾组织有显著的改善和修复作用。严志林报道用加味温胆汤(半夏、陈皮、竹茹、枳实、白术、苍术、茯苓、生姜、焦山楂、制大黄、甘草)治疗慢性肾衰70例，可明显改善恶心、呕吐、脘痞、纳差、口粘、苔腻等浊邪内蕴的临床表现。
可另查癃闲