早读 | 异位内分泌肿瘤综合征，你了解多少？
副肿瘤综合征（PNS）是由于肿瘤的活性产物（包括激素或激素类物质）或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些病变和临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合征。
不包括：肿瘤的直接压迫、浸润、转移等引起的组织破坏在肿瘤治疗过程中如手术、化疗、放疗以及其它。
发病机制
1）肿瘤产生的生物活性物质如激素、多肽等通过血液循环作用于靶器官，产生激动或抑制作用。
2）产生癌胚抗原、甲胎蛋白、免疫球蛋白、特异性抗体等引起自身免疫反应、或免疫复合物及免疫抑制等。
3）由于肿瘤破坏正常组织的基底膜或异常肿瘤血管的存在使一些正常情况下不能进入血液的抗原物质、酶等进入血液循环，导致正常的生理功能紊乱或产生毒性反应。
分类
1）内分泌系统的肿瘤副综合症
2）神经系统的肿瘤副综合征
3）皮肤副瘤综合征
4）骨骼肌肉系统副瘤综合征
5）血液系统副瘤综合症
6）其他
异位内分泌肿瘤综合征
1.异位内分泌综合征
非内分泌腺来源肿瘤能产生和分泌激素或多肽类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺素（PTH）、胰岛素、抗利尿激素（ADH）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）、降钙素（calcitonin）等，可引起内分泌紊乱的临床症状。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。
最常见为库欣综合征、抗利尿激素不适当分泌综合症、高钙血症、低血糖症、类癌综合征、促性腺激素综合征。
2.诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件
恶性肿瘤伴某个内分泌腺体功能增强的症状；血浆内某种内分泌激素水平增高；存在跨肿瘤的动静脉浓度差；切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，肿瘤复发时又上升。
01
库欣综合症
约15%~20%的库兴综合征病人是由异位ACTH，少数促皮质激素释放激素（CRH）增多产生的。
常见于小细胞肺癌和支气管类癌，其他胸腺类癌、胰腺肿瘤、甲状腺髓祥癌也可出现
小细胞肺癌，病情进展快主要表现为体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量减退或糖尿病，偶有色素沉着，而类癌患者表现出更经典的库欣综合征特征。
1.诊断
1）1ACTH水平>35ug/dl，24h尿皮质醇>304nmol/24h应考虑异位ACTH
2）地塞米松松抑制试验阴性（0.5mg每6小时1次，持续48小时）
3）约有一半的异位ACTH或CRH需用大剂量地塞米松才能抑制
4）影像学检查，可除外垂体肿瘤
2.治疗
酮康唑（ketoconazole）能阻断肾上E固醇y链t合成，常用剂量为400~1000mg/d，剂量过大可使病人在1-2周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始剂量以800 mg/d为宜，以后逐渐减量，以维持正常皮质醇水平，避免复发。4-6周起效。
甲吡酮（metyrapone），为肾上腺皮质11-B羟化酶抑制剂，初用1~2g/d，分4次口服，剂量可增至4~6g/d。
02
抗利尿激素不适当分泌综合征
指各种原因引起抗利尿激素分泌过多，导致细胞内水潴留，尿钠排出过多，稀释性低钠血症为特征的临床综合征。
最常见为小细胞肺癌，其与SIADH的相关性达75%（其次为腺癌）；与分期无关；化疗后一般3周缓解。有SIADH症状者考虑排除肿瘤。
1.SIADH临床表现
血钠>120mmolL，可无明显症状体征，主要表现少尿，体重增加。血钠低于120mmolL时可出现厌食、恶心和呕吐，性格变化、意识改变等，当血钠下降到110mmolL时可出现肌无力，腱反射减弱或消失，延髓麻痹、抽搐、昏迷等。
重要临床特征是水潴留而不伴组织间隙水肿，血压一般正常。
2.诊断要点
1）持续性低钠血症，血清钠＜120mmol/L
2）血浆渗透压下降低于270mosm/kg
3）尿呈反常的高渗透压。尿渗透压/血浆渗透压>1
4）尿钠浓度增高> 20 mmolL；或>30mmol天
5）ADH>1.5 pg/ml
6）排除慢性充血性心衰，肝硬化腹水、肾病综合征等
限制摄入水量，每天控制在500-1000ml补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300m/3-4h慢性期含盐胶囊，同时给予利尿治疗，用速尿等祥利尿药。去甲金霉素、碳酸锂可抑制ADH对肾小管上皮受体的作用。
纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等，肿瘤分泌各种因子直接引起高钙血症而无骨破坏者称恶性体液性高血钙。
最常见的肿瘤为乳腺癌、多发性骨髓瘤、肺癌，约占50%，其次是头颈部肿瘤、卵巢癌、淋巴瘤、肾癌等。肺癌中鳞癌最常见，其次为大细胞癌和腺癌，而小细胞肺癌，胃肠道肿瘤与肉瘤极少出现高钙血症。
副肿瘤性小脑变性（PCD）
临床最常见PNS，原发肿瘤以肺癌、卵巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之。
特点是亚急性、进行性、双侧、对称性小脑功能障碍。症状有：运动失调、讷吃、肌张力减退及钟摆样反射，并可有痴呆。常见脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量高，病理见小脑弥漫性萎缩、Purkinje细胞变性，有人认为与Eaton-Lambert综合症合并者可能为自身抗体产生所致。多见于肺癌。
病理改变以小脑皮质发生弥漫性变性，浦肯野细胞大量脱失及血管周Е淋巴细胞浸润为特征。关节炎是风湿病医师常见的症状，其病因范围很广，包括RA，SpA，血管炎，结缔组织疾病，晶体关节病和感染。然而，这是副肿瘤综合症的罕见表现。
包括副肿瘤关节炎，可能在恶性疾病的发生之前或期间发生。它们不应源于直接的肿瘤侵袭或压迫，通常应通过治疗潜在的恶性肿瘤来改善。副肿瘤自身性关节炎是一种炎症关节炎可以是血清反应阴性的。它以男性为主，平均发病年龄为54岁。关节炎通常是不对称的，通常会影响下肢关节，并且可能在恶性肿瘤发展之前约8–12个月发生。它通常是响应的（抗风湿药物）DMARDs，皮质类固醇或非类固醇抗炎药（NSAID）的标准治疗知之甚少。
与副肿瘤性关节炎相关的恶性肿瘤包括肺癌，乳腺癌，卵巢癌，喉癌和胃肠道肿瘤。发病机制尚不清楚，但介质如细胞毒性淋巴细胞，抗体，肽，激素和细胞因子已牵涉。如果没有已知的恶性肿瘤，则可能难以诊断副肿瘤性关节炎。关节炎的症状先于恶性肿瘤的发现。表现出炎症性关节炎症状，随后被诊断为风湿性疾病。在第一例患者中，在常规胸部X光片检查和异常检查后发现了恶性肿瘤。类似地，对于第二位患者，恶性仅在患者出现腹部疼痛并需要手术干预后才变得明显，从而导致诊断为Ⅲc期卵巢癌。
副肿瘤性关节炎是恶性肿瘤的罕见初始表现。在没有已知恶性肿瘤的情况下，关节炎的存在可以很容易地与原发性风湿病相混淆。这最终导致潜在的原发性恶性肿瘤的诊断延迟。因此，对于非典型表现，出现体质症状或对标准DMARD治疗反应较差的患者，考虑副肿瘤性关节炎很重要。