【以案说医】刘茂才：补养肝肾养心安神治疗不寐案

刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

杨某某，女，69岁，籍贯 广州。

【发病过程】

患者杨某某，反复失眠5年余，每晚入睡3-4小时，早醒，持续门诊中药汤剂及西药治疗，症状有所反复。现精神疲倦，脾气急躁，纳一般，便溏，进食油腻食物后尤甚。

【首诊证候】

初诊（2013.10.16）：失眠 ，精神疲倦，脾气急躁，口干口苦，纳一般，无腹胀痛，无暖气，便溏，进食油腻食物后尤甚，小便可，舌暗红，苔薄白微黄，脉弦细。

【辨证论治】

四诊合参，当诊为不寐（肝脾肾不足），以健脾养肝肾、清心安神为法，予口服益智健脾胶囊，另拟方如下：

太子参15g，茯苓15g，莲子15g，芡实15g，白芍15g，首乌藤30g，糯稻根15g，麦冬10g，生山萸肉10g，合欢花10g，丹参10g，甘草5g。水煎内服，日一剂，共14剂。

【随诊过程】

二诊（2014.11.6）

药后精神状态好转，仍眠差，入睡3-4小时，早醒，无心悸气促，平素脾气急躁，易紧张，无口干口苦，纳可，无嗳气，无腹胀痛，大便烂，稀水样，小便可，舌暗红，苔白，脉弦细。

中药处方中，太子参改为北沙参，茯苓改为茯神，去莲子、白芍、首乌藤、生山萸肉、丹参、甘草，加有瓜石斛、酸枣仁、制远志、百合、女贞子，去清热之力而增滋阴养肝、宁心安神之效，加薏苡仁、山药以健脾渗湿止泻。

三诊（2013.11.27）

药后睡眠状况未见改善，难入睡，精神状态一般，偶有咽痛不适，稍口干不欲饮，无口苦，二便调，舌暗红，苔白，脉弦数。

中药处方改回初诊首方，并加大丹参用量，改糯稻根为浮小麦，去茯苓、芡实、首乌藤、甘草，加五味子、龙齿、百合、有瓜石斛，增加清热滋阴、潜镇安神之效。

四诊（2013.12.11）

服药后睡眠状况明显改善，入睡时间增加，每晚入睡5-7小时，早醒，精神状态一般，余症同前，舌暗红，苔薄白，脉弦数。

继续予上方加减继服两周，睡眠改善，诸症向好。

【按语】

不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”

不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气穴之来源，有水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，而生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上奉于心，心气下交于肾，则神志安宁。

明·戴元礼在《证治要诀·虚损门》中提出“年高人阳衰不寐”之论；清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”本例患者，年迈体虚，年过七七，太冲脉衰少，肝肾亏虚，心神失养，以本虚为主，故治以补养肝肾、养心安神为法，收效良好。

方中生山萸肉、芡实、白芍、麦冬补养肝肾、滋阴养血宁心，太子参、茯苓、甘草健脾益气宁心，首乌藤、合欢皮宁心安神，佐以莲子、糯稻根、丹参以清心除烦。对于此类长期顽固性不寐患者，临床多方治疗效果不佳，伴有舌质偏暗，刘茂才依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可在方中少佐祛瘀之品，共奏活血化瘀、通络宁神之效。■