中医经典每天学一点乌梅丸的临床应用

乌梅丸的临床应用

乌梅丸乃仲景《伤寒论》厥阴篇之主方。原主治“蛔厥”、“久痢”。夫厥阴者，内寄相火，阴中有阳，其为病，每厥热相兼，寒热错杂。同时肝为风木之脏，开窍于目，风木之为病易出现眩晕、目疾等疾病，影响中土则出现蛔厥、腹痛、下痢之证。余曾用此方治疗花翳白陷(慢性角膜炎、角膜溃疡)、眩晕(美尼尔综合征)、胃脘痛(十二脂肠球部溃疡合并憩室)、厥阴中风(持续低热)等证，取得了令人满意之效果。
本篇就乌梅丸治疗上述病症介绍如下（眩晕之证已在眩晕证治中介绍，久痢已在“几种慢性炎症性疾患的证治要点”中介绍，故不重述。
仲景《伤寒论》以六经论治，各有主方，太阳有麻黄、桂枝，阳明有白虎、承气，少阳有柴胡，太阴有理中，少阴有四逆，独厥阴厥。柯韵伯《伤寒来苏集·乌梅丸证》曰:“看厥阴诸证，与本方相符，下之痢不止，与又主久痢句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蚘厥之剂矣。”柯氏此论，不无见地。
夫厥阴者，阴之极也，两阴交尽是为厥阴，厥阴为阴尽阳生之脏，邪客其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆。厥阴在脏为肝，其气应春而属木，本寒而标火。厥阴之治，既不从标，又不从本，而从中治，寒热并用，补泻兼施，故用乌梅丸较为恰当。
方中乌梅、细辛泻肝经之邪;黄连、黄柏泻君相之火;肉桂、干姜、附子温补脾肾之阳;参归补益气血，酸甘苦辛、温清补泻之药合而用之，正中其病所，故有效也。
余在临床中每引伸乌梅丸之旨意，扩而用之于厥阴肝经之杂病，屡屡获效。
1.花翳白陷(慢性角膜炎、角膜溃疡)
花翳白陷是黑睛生翳，形如花状，色白而中间凹陷，是一种最易反复发作难以治疗的急慢性眼病。
本病是因外感风邪，内因肝肺火盛，风热相搏，上攻于目所致。
《审视瑶函》云:“凝脂四边起，膏伤目坏矣，风轮变白膏，低陷如半粃，总是见瞳神，也知难料理。”又云:“此症因火烁络内膏液蒸伤，凝脂从四围起而慢神珠，故风轮皆白或微黄色。……其轮白之际，四周生翳，……只是四围皆起，中间低陷，此金克木之祸也。……亦有上下生起，名顺逆障，此症乃火上郁逼之祸也。亦有不从沿际起，只自凝脂色黄，或不黄，初小后大，其细条如翳，或细颗如星，四散而生，后终长大，牵连混合而害目。此是木火之祸也。
以上三者，必有所滞，治当寻其源，濬其流。……若病慢及瞳神，不甚厚重者，速救，可以挽回……”
【临床症状】目力减退，视物模糊，或目中刺痛，头昏额痛，心烦失眠，口干口苦，纳谷不馨，大便溏稀，脉象弦细而数，尺候不足，舌尖色红，或舌有瘀斑，舌苔白腻。
【病因病机】因外感风热，郁而化火，损伤肝脾之阴。肝为风木之脏，上开窍于目，五行属火，肝经之为病，则目不能视，肝火上炎则目中刺痛，头昏额痛，心烦失眠，口干口苦;肝木横克脾土，故纳谷不馨，大便溏稀；肝木偏旺则肾水不足，水不涵木，故脉象弦细而数，尺候不足;舌尖色红为阴虚火旺之象;久病则络脉不通，故舌有瘀斑;苔白腻为中阳虚寒，食滞不化之征。
【治则】泻肝胆之火，温脾肾之阳。
【方药】乌梅丸加味
【病案】秦XX，男，32岁，干部。1960年4月诊治。
患者目力减退，视物模糊三年，伴目中刺痛，头昏额痛，心烦失眠，口干口苦，纳谷不馨，大便溏稀，经北京XX医院诊断为“慢性角膜炎、角膜溃疡”。因中西药治疗无效而求余诊治。视其乌珠混浊，且有云翳，细如星点，或如碎米，或如萝葡花、鱼鳞之状，中间低陷而色白，间见微黄。查其脉弦细而数，尺候不足，舌尖色红，舌有瘀斑，舌苔白腻。余诊断为眼病之“花翳白陷”也。
初予养阴清热，退翳明目之剂，服十余帖，不效。吾细思之，病在乌珠，为风轮之疾，内与厥阴肝经相应，且证寒热错杂，遂投以乌梅丸加味治之。

处方:乌梅12克(去核)、黄连6克、炒黄柏6克、当归9克、党参12克、干姜6克、桂枝6克、炒川椒6克、细辛3克、制附片12克(先煎一小时)水煎服。
服五剂，口干口苦，心烦，纳差之证有所减，以其舌有瘀斑，复于上方增入三棱6克、莪术6克、炮穿山甲9克，以活血祛瘀，溃坚破结。五剂后，目痛减轻，视力稍增，他证亦有所好转，细察其目，乌珠之云翳有消散之势。又进五剂，视物清晰，云翳消散。再守原方十剂，多年痼疾，竟获痊愈。
【按】花翳白陷，病在乌珠，按五轮分野，内属于肝。本病初起因于肝经风热，继则郁而化火，郁于肝胆;进而火热伤阴，常用疏散风热，清泻肝火，养阴清热之法。此病为久病伤及阴阳，肝血瘀阻，遂生云翳，为寒热错杂之证，故用乌梅丸加活血溃坚之品治之可获著效也。
1962年垫江县某厂工人叶XX，重庆XX医院妇产科医师李XX，均患慢性角膜炎，角膜溃疡多年，经多方治疗无效，余视其病况与前例同，遂投上方，服二、三十剂而愈。嗣后，又连续用此方治疗十余剂，均获满意效果。
2.胃脘痛(十二指肠球部溃疡合并憩室)
胃脘痛是指上腹部疼痛。古人称为“心痛”、“心下痛”等。但与“真心痛”有别。《灵枢·厥病》篇说:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”故与胃脘痛截然不同。十二指肠球部溃疡合并憩室就属胃院痛的范畴。
【临床症状】脘腹疼痛反复发作，饥饿则甚，喜温喜按，嗳气呃逆，纳谷不馨，轻度泛酸，好进软食，大便溏稀，脉象细弦或细濡，>舌苔薄白。
【病因病机】外感风寒之邪犯胃，或过食生冷，寒积于中，或劳倦过度，饮食不节，饥饱失常，过食肥甘，内生湿热，或食滞不化，或情志不舒，郁怒伤肝，肝气横逆犯胃，损伤脾胃，致使气机不畅，而发生脘腹疼痛，嗳气呃逆;久病必虚，故喜温喜按;脾胃虚弱，故纳少，大便溏稀;舌苔薄白，脉弦细为气血不足，肝胃失调之象。
【治则】调和肝胃。
【方药】乌梅丸加减
【病案】龚XX，男，62岁，工人。1973年2月诊治。
患者脘腹疼痛十余年，时发时止，疼痛多于饭前发生，喜温喜按，伴嗳气泛酸，纳差，大便时溏时秘。经x医院上消化道钡餐透视，诊断为“十二指肠球部溃疡”，服用黄芪建中汤，症状时轻时重。月前于食后突然脘腹疼痛，恶心呕吐，发热恶寒，四肢厥冷，住XX人民医院，经胃肠钡餐摄片诊断为“十二指肠球部溃疡并憩室(如黄豆大)，欲施行手术。患者因年老体弱惧怕手术，遂求治于余。
诊时见其面色苍白，形体消瘦，语声低微，上腹偏右作痛明显，口苦而干，心烦失眠，形寒畏冷，短气乏力，胃纳不佳，脉弦细而弱，尺候不足，舌苔白腻。证属肝胃不和，寒热虚实并见，乃投以乌梅丸化裁治之。
处方:乌梅12克(去核)、黄连6克、黄芩12克、细辛3克、当归9克、良姜9克、党参15克、肉桂6克、干姜6克、制附片12克(先煎一小时)、泽兰30克、三棱6克、莪术6克、炮穿山甲9克 水煎服。
五剂疼痛大减，泛酸消失，饮食增进，效不更方，守方服50剂，诸证消失。再去X院胃肠钡餐复查，十二指肠球部溃疡及憩室均消失。数年来，纳食正常，或食不易消化的食物或偶尔多食，仍有脘腹不适之感，但从未发生过剧烈的疼痛。
【按】此证为肝强胃弱，肝胃不和，寒热夹杂之证。章虚谷曰:“木邪肆横，中土必困，故以辛热甘温助脾胃之阳，而重用酸以平肝，佐以苦寒泻火，因肝木中有相火故也。”投以乌梅丸加减甚为恰当。
方中乌梅味酸入肝，以养肝阴;黄连、黄芩清泄肝胆之热;细辛、良姜、肉桂、干姜、附片温运脾阳;党参、当归补其气血，泽兰叶、三棱、莪术、炮山甲活血祛瘀通络;酸苦辛甘合而用之，可和胃补虚，以收扶土抑木之功，佐以活血通络之品以祛其瘀滞。
3.厥阴中风(持续低热)
仲景云:“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”《伤寒论·辨厥阴病脉症并治》尤在泾注曰:“不浮，则(邪)著阴中，漫无出路，其愈正未可期，故曰不浮为未愈。”厥阴为阴尽阳生之脏，阳气来复则热，阴气内盛则厥，故发热、厥逆更迭为厥阴病特征之一，与少阳病寒热往来之证有别。
本病始于外感，经久不愈，以热厥交替，定时发作为特征，为外邪内传厥阴所致。因患者多为素体虚弱，元气素亏之人，邪气内传，由表传里，遂犯厥阴。
【临床症状】长期低热，定时发作，入暮之后，先热后寒，始觉肌热，如火如燎，热已则寒，肉上粟起，四肢不温，历时短暂，无汗而寒热自退，精神疲倦，脉细弦而数，尺候弱，苔白腐夹杂灰苔。
【病因病机】因外感风寒，或治不及时，或因素体虚弱，元气素亏，卫外不固，致使长期低热;外邪内传厥阴，故定时发作，入暮复发，先热后寒，四肢不温;脉细数为脾胃虚弱之象，舌体胖大为中阳虚之征，苔白如腐为脾虚食滞中阳不运之象。
【治则】温运中阳，寒热并调。
【方药】乌梅丸加减
【病案】杨XX，男，62岁，退休工人。1978年8月诊治。
患者夙有“风心病”、“慢性气管炎”，月前因洗澡而受凉，恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，XXX联合诊所按“气管炎”给庆大霉素治疗四天，热势减退，转为低热(38℃左右)，此后持续月余不退。入暮先热后寒，始觉肌热，如火如燎，热退而寒，肉上粟起，四末不温，历时一时许，无汗而寒热自退。
改服中药，更医数人，皆以少阳病论治，投以小柴胡、蒿芩清胆等方，病情如故，并述头昏心悸，神疲乏力，腹中饥饿，口淡无味，不欲饮食，矢气频作，日大便四、五次，便软不溏，且无脓血粘液。
查其面色苍黄，精神不振，唇绀无华，舌质胖淡而暗，苔白如腐，并夹灰苔，脉细弦而数，尺候弱。余见发热，厥逆交替，定时发作，辨为厥阴中风，投以乌梅丸去川椒加首乌。
处方:乌梅15克、细辛6克、桂枝6克、干姜6克、黄柏9克、黄连6克、当归12克、党参15克、制附片6克(先煎一小时)，制首乌18克水煎服。
一剂病减，二剂热厥未作，纳谷转香，便次如常，再予三剂，低热尽退。
【按】此病用乌梅丸温运中阳，寒热并调，以治厥阴之热厥证。此方去川椒加首乌，以养肝血，托邪外出，故效如桴鼓。
综上观之，凡病在厥阴肝经，证属寒热混淆、虚实相兼，阴阳错杂之证，投以本方，均见卓效。
临床证见:胃纳不佳，大便溏稀，畏寒厥冷，甚则四肢厥逆，口干口苦，心烦失眠，困倦乏力，少气懒言，面色少华，或为蛔动，或为眩晕如坐舟车，或疼痛拒按，或目生云翳，或便下脓血，或风中厥阴，脉必弦而尺候不足，舌尖边可见色红，苔白或腻或黄而润滑。若纯实证，热不兼虚者，则非本方所宜。