看病例 | 1型？2型？特殊类型？——如何快速区分？

焦点问题

确定糖尿病分型对于糖尿病的防治意义重大。那么，我们该如何准确地对糖尿病患者进行分型呢？

患者基本信息

  • 患者男，32岁

  • 因“血糖升高11个月，口渴，多饮，体重近一年下降10公斤”入院

  • 父亲有糖尿病，61岁发病

查体和辅助检查

  • 身高177cm，体重64kg，BMI 20.4kg/m2

  • 空腹血糖8.6mmol/L，餐后2h血糖12.9mmol/L，HbA1c 9.1%

  • 测OGTT，血糖4点值0’为8.44mmol/L、30’为12.30mmol/L、60’为17.40mmol/L、120’为17.76mmol/L；胰岛素水平4点值0’为11.32pmol/L、30’为13.09pmol/L、60’为29.36pmol/L、120’为36.64pmol/L；C肽0’为2.45ng/ml、30’为2.71ng/ml、60’为4.47ng/ml、120’为6.68ng/ml

  • GAD-Ig 145↑，IAA-IgG 13↑，ICA-IgG +1:20↑

诊断

  • 1型糖尿病

目前治疗方案

  • 给予门冬胰岛素三餐前+地特胰岛素睡前皮下注射，HbA1c降到5.6%，患者要求改为一日两次注射

核心讨论问题

  • 患者诊断分型为T1DM只是因为抗体阳性吗？

  • 诊断为T2DM的患者还需要检查哪些免疫学指标？

  • 关于糖尿病分型有什么更好的建议呢？

专家点评概述

  • 该患者有糖尿病家族史，30岁左右发病，临床特点不排除T2DM。针对T1DM，普遍做的抗体检测有IAA、ICA、GAD，在LADA中GAD抗体阳性的价值和阳性率好于ICA和IAA，因为GAD抗体阳性能反映患者发病由免疫介导、β细胞被破坏及之后的β细胞功能慢慢丧失，而在其他疾病中一般不伴随。ICA和IAA阳性在快速起病的经典1型中比较多见。因此该患者诊断T1DM没问题，诊断LADA也没问题，因为LADA属于T1DM中的亚型

  • 临床诊断的T2DM中，在没有GAD抗体等免疫学指标测定时，只靠临床表现(有家族史，不依赖胰岛素治疗，肥胖，有胰岛素抵抗)的GAD抗体阳性率为10%，因此如果不检查免疫学指标，可能就把10%的LADA错误诊断为T2DM

  • 糖尿病分型方法

    🔹如果仅看临床表现，可分为临床1型(特点：青少年发病，偏瘦，β细胞功能恶化迅速，酮症酸中毒起病等)和临床2型(特点：有明确家族史，肥胖，成年后患病，较长时间内胰岛功能不会缺乏到依赖胰岛素治疗)，对于临床表现为2型，又有自身免疫学指标阳性的患者，今后β细胞功能的丧失程度会因为有自身免疫介导破坏β细胞的GAD抗体而比临床T2DM进展快，此类患者走到依赖胰岛素治疗甚至出酮症的时间比临床T2DM要快

    🔹LADA中L的说法有两种：隐匿型和缓慢进展型。缓慢进展规定从出现糖尿病到无诱因自发出现酮症酸中毒，时间至少为半年以上，一般常见3-5年，而很少有2型糖尿病在10年以内就自发酮症酸中毒的；LADA中的A指自身免疫学指标，只要确定抗体阳性，就应该诊断为自身免疫介导的T1DM，因为T1DM主要原因之一就是自身免疫被破坏，而且在自身免疫学抗体中GAD是β细胞被破坏特异性高的抗体，但还有一些自身免疫学指标无法查出，因此GAD抗体阳性支持诊断，而GAD抗体阴性不排除诊断；缓慢进展T1DM，规定年龄为15岁以上，平均在30岁左右；LADA内生胰岛功能到出现酮症酸中毒时是绝对缺乏，但早期的胰岛功能可以和临床2型特别像；LADA患者多数不胖，但在发病前也有1/4有过超重/肥胖史

    🔹另外，还要除外MODY(青少年的成人起病型糖尿病)，其特点为阳性家族史超过三代以上，家族史中有25岁以下发病的，患者父亲有糖尿病，应完善叔叔、伯伯、姑姑、爷爷、奶奶是否有糖尿病，所以青年发病的患者应完善家族史，但患者GAD抗体阳性，就不特别怀疑MODY

  • 患者HbA1c 9.1%，体重近一年下降10公斤，说明患者不是短期发病，三多一少症状已有一年，再加上GAD抗体阳性，内生胰岛功能也没有到绝对缺乏，因此患者不是经典T1DM，可以说是缓慢进展的T1DM

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