从腘肌肌筋膜触发点MTrPs角度看膝关节疼痛的治疗

患者：陈姐，59岁，上饶市信州区人。

主诉：左膝疼痛5年余，左腘窝剧痛，伸膝不能3天。

现病史：于5年前开始出现双膝关节疼痛。以左侧为重。初始为偶发酸胀痛，走路膝关节发软。未在意，症状时好时坏。近几年来，双膝关节疼痛症状逐渐加重，登山、上下楼更甚。下蹲困难。曾到医院、社区、私人诊所就诊，给予药物、针灸、按摩、拔罐、红外线等理疗措施，症状稍有缓解，但总体仍呈加重趋势。此次发作源于3天前，步行到东岳庙拜佛，第二天早晨出现左腘窝剧痛，左膝无法伸直。下地时左下肢无法着力。行走只能拄拐。到某民营医院就诊，行左膝关节MRI，示：“左膝关节退行性变、膑骨软化症、内外侧半月板变性、腘窝囊肿”，给予针灸、按摩等理疗措施，效果不明显。经朋友介绍到我处就诊。自发病后，饮食、二便正常。睡眠因膝痛而较差。

既往及其他病史无特殊。

查体：VAS：7～8分，走路拄拐，左脚不敢着力踩地。

患者仰卧治疗床，左膝无法主动伸直。髋屈位伸膝约－30º(正常约0º～15º)。被动伸膝时，腘窝部剧痛。浮膑实验(－)，抽屉试验(－)，研磨试验(－)。

伸膝受限功能评估：

1.左下肢中立位，伸膝无改善。

2.被动伸膝无改善。

3.帮助膝关节滚动和滑动，伸膝无改善。

4.髋屈位伸膝，功能无改善。排除缝匠肌、股薄肌、阔筋膜张肌。

5.外旋位伸膝，功能无改善。排除股二头肌。

6.內旋位伸膝，功能无改善。排除半腱肌、半膜肌。

7.跖屈位伸膝，功能无改善。排除腓肠肌。

8.股骨外旋、胫骨內旋再伸膝，功能改善。角度正常。锁定腘肌。

膝关节周围肌肉检查：股内侧肌压痛(+)，胫骨前肌压痛(+)，股二头肌压痛(++)，跖肌压痛(+)，腓肠肌压痛(++)，腘肌压痛剧烈(+++)。

病因分析：患者左膝关节退行性变。膝周肌肉出现张力不平衡，进一步加剧了膝关节内部的退化：膑骨软化、骨性增生、关节腔积液、半月板变性等。股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、腘肌、跖肌等肌肉长期出现活化肌筋膜触发点。这些肌肉长期处于痉挛状态，故关节疼痛症状持续存在，并逐渐加重。此次急性发病，是因为患者前一天长途步行，攀登。膝关节不断做屈伸运动。腘肌反复牵拉、收缩、过劳损伤。腘肌及筋膜充血、水肿、炎性渗出。压迫紧贴其后穿过的胫神经的关节支。造成患者的急性疼痛症状。

腘肌功能解剖：

腘肌位于腓肠肌深面，以细小肌腱起于股骨外上髁，肌束斜向内下，止于胫骨上段比目鱼肌线上段的骨面。由胫神经(L4-S1)支配。

腘肌的功能：

1.屈曲膝关节。

2.內旋膝关节。

3.伸直并锁定的膝关节准备做屈曲运动时，由腘肌提供內旋扭矩，解锁膝关节进行屈曲。故腘肌被称为“膝关节的锁扣”。

3.膝关节在做大幅度屈曲时，腘肌可将外侧半月板拉出，避免卡压。

治疗：

1.腘肌、股内侧肌、股二头肌、腓肠肌、跖肌等肌肉行触发点针刺。

2.腘肌手法松解。

3.腘肌、腓肠肌拉伸及功能强化。

4.辅助药物：西乐葆、妙钠

5.适当休息。

6.三天后复诊。

腘肌肌筋膜触发点：

治疗效果：

一次治疗后，VAS2～3分。髋屈位伸膝约－15º。行走时不用拄拐。

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