高建忠.读方用方笔记（六0）临证谈四君子汤

我们继续讨论前面五八节的3岁小孩。二诊的时候，只是声音嘶哑已解，发热，咳嗽，纳呆，精神不好这些都还在，经诊断：

证属痰热壅滞，脾气虚馁。治以清化痰热，益气运脾。方用六君子汤合调胃承气汤加减。党参4克，生白术4克，茯苓4克，姜半夏4克，陈皮4克，柴胡6克，蝉衣6克，酒军（后下）6克，芒硝（分冲）4克，炒莱菔子6克，桔梗4克，生甘草1克，2剂水煎服。

看起来，这个方子开的也是有点杂乱，由于当时没有招了，就把六君子汤合调胃承气汤，实际上含有升降散在里面，是升降散的扩大版。

六君子汤是由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等六种草药组成，

调胃承气汤是由大黄，甘草，芒硝三味药组成。

升降散是由僵蚕，蝉蜕， 姜黄，大黄四味药组成。

六君子汤合调胃承气汤再加升降散，就是为了固护中气，就是希望孩子能好好的吃饭，希望孩子的精神能好起来。

三诊：上方服一剂，当晚热退，现在吃饭还不是太好，咳嗽减轻了，仅仅有少许咳嗽，仍然有一点痰，精神也有好转，大便也正常了，舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。

邪实已去，胃纳未复，治以和胃化痰善后。方用二陈汤加减。

姜半夏4克，陈皮4克，桔梗4克，炒杏仕4克，鸡内金6克，浙贝母4克，瓜蒌6克，炙甘草1克，4剂水煎服。

药后患儿纳好便调，无不适，停药。

这个方剂看起来还是比较简单，二陈汤（姜半夏，陈皮，茯苓，甘草）加鸡内金，贝母，瓜萎。用了四剂治好了。

这个医案，返回去看，治的水平不高，但是，为什么要选这个医案呢？主要是想说我们从治疗邪实转到六君子汤上来，即便是有邪实，我们仍然要合用调胃承气汤，但是，六君子汤的即时使用，对这个孩子的意义是很大的。

六君子汤说白了就是四君子汤合二陈汤，也就是说，四君子汤的即时使用对这个孩子的意义是相当大的。

案语：本病属常见病，发病仅一日，当一诊即愈。不期患儿药后不愈反重，也许和处方欠妥有关，也许和患儿体质及病情，摄养有关。

不论原因为何，二诊时患儿发热，咳嗽不减，反增不食，不便，精神差。邪实，正虚俱显，攻邪则正气水支，扶正则邪实更甚，近不得已攻补兼施。

大家要注意，因为这是一个三岁的小孩，如果这个患者是三十岁或者是十三岁，那就无关紧要了，就不会走到这一步。如果，这个小孩是一岁之内的，那就更糟糕，可能对我们的要求就更高。

处方为六君子汤合方加味，但实际上为四君子汤合二陈汤合调胃承气汤加减。四君子汤补气健脾，合二陈汤以开胃进食，二陈汤化痰调气，合调胃承气汤以清泻痰热。小儿病症单纯方证合拍，见效也捷。

小儿脏腑妖嫩，形气未充，变证极易。二诊时如不能及时使用四君子汤，则是先治邪 实，或清或泻，或转而改用静滴抗生素，极易引发危，重变证。接下来有可能就是肺炎，肺炎已经是很重了，咳嗽那么厉害，一拍片子，觉得很重，赶快住院，这一住院，就开始输抗生素，输好长一段时间的抗生素，终于好了，病好了，但这个小孩病秧秧的，很长一段时间身体都恢复不过来，有可能还会反复病。

按常规来讲，这个小孩一诊的时候就应该能好，为什么没好，在案语里已经分析了，也许和处方欠妥有关，也许和患 儿体质及病情关，或者与喂养有关。

与体质有关，在临床上见得很多，这个小孩原本就是好出现呼吸系统病变的体质，我们见得最多的就是过敏体质，过敏性体质的孩子，就容易反复出现呼吸系统的病症，并且治疗起来要比别的小孩的普通感冒发烧治起来要难。

与病情关系，病情就是我们临床上见到的普通的外感。邪从皮毛外感发热咳嗽治起来特别容易。经常可以一剂而愈，典型的就是伤寒论里的麻黄汤证，桂枝汤证，这一类的病一剂就会好，汗出，脉静，身和，止后服。