「四步法」诊断低钠血症（上篇）
低钠血症是临床上较常见的电解质代谢紊乱类型。部分顽固性低钠血症病因较难明确，且病情较重时可出现严重的神经系统症状，甚至危及生命。
下图引自《实用内科学》对于低钠血症的诊断流程，进一步延伸出「四步法」,结合实例对低钠血症进行诊断分析，供大家参考。
低钠血症诊断四步法：
1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。
2. 第二步进行容量评估：非常关键。查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测HCT和BUN/scr水平。部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。
3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其他文献对此亦有轻微出入。
4. 第四步看尿渗透压（补充）：以100 mOsm/kg.H2O为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。
下面，我们通过一些实例来实践一下四步法的可行性。
实例1：
患者，男，67 岁。因「恶心、纳差、乏力2 个月」入院。外院就诊时查血钠118-125mmol/L，予反复多次补充大量氯化钠后效果不佳。胃镜示「慢性浅表性胃炎」。既往史：高血压病5年，近3年口服「拜新同 1片/日」和「安博诺1片/日」，血压波动于130-150/80-90mmHg。
个人史：吸烟20支/日，30余年。查体：136/86mmHg，皮肤弹性可，心肺阴性，双下肢无浮肿。
入院后查：血Na 126.3 mmol/L，K 3.3mmol/L，HCT 0.42，BUN/Scr 13；血渗透压267mOsm/kg·H2O。尿渗透压520 mOsm/kg·H2O，尿钠浓度143 mmol/L。血皮质醇、醛固酮、ACTH、肾功能、甲状腺功能、头颅MRI未见异常。血浆AVP未测。
分析思路：
1. 第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压低于正常，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症或高渗性低钠血症。
2. 第二步（容量判断）：无血压升高或降低，查体皮肤弹性可，未见水肿，HCT和BUN/scr正常，不考虑低容或高容量性低钠血症。
3. 第三步（尿钠水平）：尿钠＞20mmol/L，存在肾性失钠，排除消化道、皮肤、第三间隙等肾外病因导致的低钠血症。
4. 第四步（尿渗透压）：尿渗透压＞100 mOsm/kg·H2O，排除精神性烦渴等导致的低钠血症。
此例符合等容低渗透性低钠血症，同时伴有尿钠和尿渗透压升高，诊断考虑抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。尽管安博诺中含有的氢氯噻嗪可能导致低钠血症，但由于服用时间明显长于低钠血症的出现时间，且无利尿剂导致的低血容量依据，故不支持。进一步查胸片见右肺占位，手术病理：肺小细胞癌。
最终诊断：肺部恶性肿瘤导致的SIADH。
小结：
1.SIADH是引起顽固性低钠血症常见原因之一。
2.SIADH的诊断需要排除甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、腺垂体功能不全导致的低钠血症。
3.一旦确诊SIADH，需逐一排查以下病因：肺部疾病（肺部恶性肿瘤常见）、药物、中枢神经系统疾病、其他部位恶性肿瘤。
4.即使ADH不高也不能排除该病，必要时可行水负荷试验。
实例2：
患者女性，28岁，因「乏力1周」入院。既往已确诊系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征3个月，2月前因「左股静脉血栓」予口服华法林，近1月未查凝血功能。查体：BP120/75mmHg，无皮肤色素加深，心肺查体无异常，无外周水肿。
入院后查：血钠115mmol/L，血钾5.7mmol/L，氯90mmol/L，血渗透压247mOsm/kg·H2O。血气：PH 7.31，HCO3- 19mmol/L，PCO2 37mmHg，PaO2 80mmHg。凝血功能：INR 3.5。尿渗透压290mOsm/kg.H2O,尿钠77mmol/L。甲状腺功能、肾功能正常。
分析思路：
1.第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压＜280 mOsm/kg.H2O，存在低渗性低钠血症，排除了假性低钠血症和高渗性低钠血症
2.第二步（容量判断）：无血压升高或降低，查体皮肤弹性可，未见水肿，考虑等容性低钠血症。
3.第三步（尿钠水平）：尿钠＞20mmol/L，存在肾性失钠，排除了消化道、皮肤、第三间隙等肾外病因导致的低钠血症。
4.第四步（尿渗透压）：尿渗透压＞100 mOsm/kg.H2O，排除了精神性烦渴、嗜酒导致的低钠血症。
该患者同样存在等容低渗透性低钠血症及尿钠和尿渗透压升高，但不同之处在于本例存在：1.高钾血症；2.阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。进一步查肾上腺功能示：皮质醇（8am）：107nmol/L(正常值138～635nmol/L)，立位醛固酮3.8ng/dL（正常值5～15ng/dL）。性激素正常。肾上腺CT示：左侧肾上腺4×3CM大小不均匀密度肿块，考虑出血。
最终诊断：左侧肾上腺出血，原发肾上腺皮质功能不全。患者低钠血症、高钾血症和Ⅳ型肾小管酸中毒均与此相关。
小结：
1. 临床上判断容量情况存在线索不足时，一方面可通过查HCT、BUN/scr甚至中心静脉压寻找更多线索，此外可在低钠血症诊治的其他关键点上以求突破，如病史、临床特点等。本例的突破点在于高钾血症和AG正常型代酸。
2. 原发性肾上腺皮质功能减退导致的低钠血症以低容低渗性低钠血症多见（主要与盐皮质激素缺乏有关），继发性肾上腺皮质功能不全导致的低钠血症常以等容性低钠血症多见（主要与糖皮质激素缺乏有关，无盐皮质激素缺乏），故本例原发性肾上腺皮质功能表现并不典型或低容依据欠缺。
3. 甲状腺功能减退引起的低钠血症主要见于重症和粘液性水肿引起的昏迷患者，较罕见，常为等容性低钠血症。
实例3
患者男性，72岁，2周前遭遇车祸后头部着地，当时除皮肤外伤外，急诊查头颅CT未见异常。3小时前出现一过性意识丧失，持续约5分钟，清醒后诉头晕、头痛，伴恶心。再次急诊复查头颅CT较前无改变。近几日尿量增至每日4000ml左右。
既往史：高血压病10余年，未服药，未监测。查体：BP132/78mmHg，颜面、四肢无水肿。查血钠122mmol/L。血浆渗透压258mOsm/kg·H2O。尿钠85mmol/L，尿渗透压328mOsm/kg·H2O。肾功能、甲状腺功能、血皮质醇均正常。
分析思路：
1.第一步（血浆渗透压）：血浆渗透压＜280 mOsm/kg.H2O，存在低渗性低钠血症，排除假性低钠血症和高渗性低钠血症
2.第二步（容量判断）：血压132/78mmHg，尽管既往有高血压病史多年，但近期基础血压值不详，且查体未见外周水肿或皮肤显著干燥，因为考虑等容量可能性大，但未确定；
3.第三步（尿钠水平）：尿钠＞20mmol/L，存在肾性失钠。
4.第四步（尿渗透压）：尿渗透压＞100 mOsm/kg.H2O，排除了精神性烦渴、嗜酒等导致的低钠血症。
到此可以明确的是患者存在低渗性低钠血症伴高尿钠和尿渗透压增高，似乎与例1类似。但该患者有一个无法忽视的特点：尿量显著增多。进一步测中心静脉压为6cm H2O（正常低限），而血ADH水平正常，BNP轻度升高。进行限水（每日饮水＜1000ml）后2天患者血钠进一步降至118mmol/L，血压降至122/64mmHg，且出现头痛、嗜睡等症状。故此例患者的血容量应该是降低的，这种降低源自外伤导致的脑耗盐综合征继而引发肾性失钠，最终导致低容量低渗透性低钠血症。
小结：
1.脑耗盐综合征多见于急性脑血管疾病（以蛛网膜下腔出血最常见）。
2.脑耗盐综合征和SIADH的核心区别在于：机制上前者是失钠，后者是潴水；临床区别在于前者是低容，后者是高容或等容；前者限水后病情加重（或补液后减轻），后者则相反。
3.脑耗盐综合征导致的多尿与尿崩症的区别在于：前者尿钠和尿渗透压升高，血钠降低；后者相反。