养血补肾、活血止痛法治疗膝关节疼痛
膝关节疼痛是临床常见病,多见于膝关节退行性病变、膝关节骨刺、膝关节积液等疾病,以膝关节疼痛、肿胀、活动受限,甚至不能活动为主要特征。此病缠绵难愈,限制了患者劳动、行动能力,严重影响患者生活质量。治疗上西医多以卧床休养、口服止痛药物、手术等方式为主。笔者从事中医临床工作近三十年,治疗膝关节疼痛有独特经验,以养血补肾、活血止痛法治之收效颇佳,现总结经验如下。
病因病机
膝关节疼痛属于中医学痹病的范畴,临床中膝关节疼痛者大多因虚致瘀,即不荣则痛,或感受风寒湿邪,膝关节局部气血痹阻,即不通则痛。笔者认为,血虚、肾虚、血瘀导致关节筋脉失养是膝关节疼痛的核心病机,并从临床观察中发现膝关节病变者常伴发腰部不适,故从养血补肾、活血止痛角度论治。
《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半,起居衰矣。”加之调摄失慎,导致肝肾精血亏虚,进而导致血虚血瘀,关节筋脉失养,导致疼痛反复发作。人体承重主要由腰膝完成,中年以后机体功能衰退,腰膝发病常相互关联,故治疗此病常须腰膝并治。治腰者从肾治,治膝者从肝调。在治疗上应着重养血,养血则以养肝血为主,肝主筋,膝者为筋之府,故肝血足则筋脉得以滋养,膝关节局部血流通畅则疼痛可除。
临证用药
笔者治疗膝关节疼痛的核心方药为自拟健步蠲痹汤,方用丹参、赤芍、石斛、川(怀)牛膝、松节、鸡血藤、杜仲、川断。
自拟健步蠲痹汤中丹参、赤芍、石斛、牛膝四药源于南京中医药大学黄煌教授四味健步汤,原方治疗糖尿病足,也可以用于治疗下肢疼痛,尤其是瘀血引起者。方中松节可通血脉,引药至膝关节,治膝关节疼痛效佳,据《千金翼方》记载,松节“主百节久风,风虚,脚痹疼痛”。鸡血藤有养血舒筋,活血下行之功。据《神农本草经》所载,杜仲有“主腰脊痛”“坚筋骨”之效,《玉楸药解》亦载其有“荣筋壮骨,健膝强腰”之功。据《雷公炮制药性论》所载,川断有“续筋骨,疗腰痛,利关节”的功效。
如膝关节X线检查提示有骨刺者,可加用骨碎补、皂角刺、牡蛎、威灵仙;关节红肿者可加络石藤、银花藤、薏苡仁;膝关节积液及下肢水肿者加泽兰、泽泻、薏仁;屈伸不利者加伸筋草、淫羊藿;疼痛明显者,加细辛、元胡;辨证偏肾阳虚者加用鹿角片、仙灵脾;偏于肾阴虚者加用生地、熟地。
部分患者治疗过程中会出现膝关节疼痛加重现象,笔者认为这是药至病所,正邪交争所致,临床中多会嘱咐患者坚定服药信心,继续治疗,待正胜邪却后疼痛逐渐减轻,以至消失,即达到治愈目的。
验案举隅
刘某某,女,50岁,因膝关节疼痛1年来诊,曾于县医院行X线检查提示膝关节退行性病变伴增生。刻下症见:膝关节疼痛,活动后加重,膝关节无肿胀。舌淡,舌苔薄白,脉弦。病机为肝肾虚损,血不养筋。治以补益肝肾,养血舒筋,通络止痛。
处方:丹参20克,赤芍15克,石斛15克,怀牛膝15克,鸡血藤30克,松节10克,生地20克,仙灵脾10克,杜仲30克,川断15克,陈皮10克,神曲15克,泽兰10克,骨碎补15克。5剂,水煎服,日1剂。
二诊及三诊:服药后疼痛减轻,效不更方,原方继服共10剂。
四诊:患者膝关节疼痛明显缓解,上方去神曲,杜仲改为20克,为增强温阳消骨刺力度,加鹿角片6克、白蒺藜20克、细辛3克、沙苑子15克。5剂,水煎服,日1剂。服药后膝关节疼痛消失,能正常劳作。
方用自拟健步蠲痹汤,养血补肾,活血止痛为主。方中杜仲、川断增强补肾作用;阳虚明显加鹿角片;骨碎补、白蒺藜有消除膝关节骨刺之功效,服后取得佳效。
武某某,女,70岁,因膝关节疼痛10余年来诊,曾于当地医院行X线检查提示膝关节退行性病变。长期口服洛索洛芬钠片、舒筋止痛片等药物治疗,服药时疼痛减轻,停药后疼痛复发,甚则无法下地活动,痛苦不堪。刻下症见:双膝关节疼痛,活动后加重,自觉膝关节热胀,夜间翻身疼痛加重。饮食睡眠一般,舌淡,舌苔薄黄,脉弦。病机为肝肾虚损,血不养筋,膝关节局部瘀热。治以补益肝肾,养血舒筋,清热活血止痛。
处方:丹参15克,赤芍15克,怀牛膝15克,川牛膝15克,石斛15克,鸡血藤30克,络石藤15克,忍冬藤20克,松节10克,元胡10克,细辛3克,泽兰15克,穿山龙30克,白茅根30克,砂仁6克。10剂,水煎服,日1剂。
二诊:膝关节疼痛稍减轻,可自行活动。舌脉同前。上方去元胡,加川断15克增强补肝肾力度。
三诊:诸症平稳,膝关节热胀,纳寐可,二便调,舌暗红,舌苔白微腻,脉弦。处方:丹参15克,赤芍15克,怀牛膝15克,石斛15克,鸡血藤30克,络石藤15克,松节6克,泽兰15克,生地20克,白茅根30克,连翘15克,细辛2克,葛根30克。5剂,水煎服,日1剂。
四诊:膝关节疼痛肿痛明显缓解,舌脉同前,饮食睡眠可。效不更方,继服5剂。
五诊:膝关节疼痛明显,膝关节热感消失,局部水肿消退。上方络石藤改为20克,松节改为10克,泽兰改为10克,连翘改为10克,细辛改为3克,去生地、白茅根,加忍冬藤20克、茯苓15克、神曲10克、穿山龙15克。5剂,水煎服,隔天1剂。后电话回访,患者膝关节疼痛消失,能自行活动。
此例膝关节疼痛是较为典型,笔者以健步蠲痹汤加味化裁,方中松节引药至关节,生地凉血生津,《神农本草经》称其有“除血痹”之功;络石藤、鸡血藤、忍冬藤祛风通络,其中络石藤、忍冬藤性偏寒,祛除热痹;白茅根、泽兰利水清热,茯苓健脾渗湿,消除膝关节肿胀;连翘通十二经之郁结;葛根散经络肌腠风热;细辛可增通络强止痛之功;川断补益肝肾;穿山龙祛风除湿,舒筋通络,活血止痛。
笔者在临床中主张伤寒、温病、易水学派融合,提出抓病机、定病性、选主方、配部位引经药的诊疗体系,具体运用在治疗膝关节疼痛案例中疗效显著。(李源 王福岗)