张学文治疗“中风”经验学习（3）
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讲到中风先兆证，强调的是中风病的预防。说实话，我作为医院里工作的医生，可能和乡下大夫不一样，我觉得体检是很必要的环节，当然我很理解很多人并不能做到年年体检正规的体检。我自己的父母在乡下，我们两口子作为医生都不能让他们做到每年体检。他们的思想很简单，小病不用治，大病治不了，所以没必要，当然农村条件差，老人家也不舍得花钱。作为普普通通的小老百姓，他们有这样的想法，我觉得还可以理解。但是，昨天偶然看见一个视频，堂堂一个中医名家，之前讲黄帝内经的，竟然说不需要体检，讲要自己养生，医院里检查不出来的都治不了，检查出来的更治不了，我简直惊呆了。
中医是要讲传统，讲简便廉验，这没有什么问题，但是很多中医跑出来否认现代医学的进展，这个有点过分了，前段时间看过白岩松一个节目，就讲错误的科普不如不科普。所以大家在看科普讲科普的时候，首先自己要对自己的文章负责，不要瞎说，不要假大空。受众的层次不一样，如果普通老百姓接受虚假的科普知识，而且还信以为真，是很要命的事情。最近看电视，看到某省卫视一个节目，前半截很科普很科学的讲痛风怎么样怎么样，听的我一个干过风湿病和内分泌的医生都觉得很科普很对，但后半截就开始卖药了，讲他们研究出了个什么药多么多好，根治痛风。防不胜防的广告，防不胜防的虚假信息。
可能是山东人实在，我觉得实在是种美德。我看张志远教授的书觉得他讲的很实在很干货，临床上很有用，没想到昨天我主任也跟我讲了句，这书很实在。实实在在的东西，可能更容易得到别人的认可，大家需要的也是实在的干货。在网络平台写东西，也要实实在在一点，会就是会，不会就是不会。我现在一方面写的是自己临床干了什么，主要是开方的思路，一方面就是学习心得一类的东西。我不会臆造什么理论出来，觉得这也好那也好的，讲一通，实际上自己看病都没这么用过。王清任讲，这是该杀的罪过。
中风要预防，最起码的血糖血脂血压血尿酸等基础病的情况，要早发现早治疗，这就是要体检才能发现的。等真正有症状再就医，十有八九是晚了的。
中风病——元气亏虚和内风旋动是一虚一实。
中风先兆证主要表现为：年逾四十，或形体肥胖之人，时常眩晕，头重脚轻，不寐健忘，手足或肢体麻木无力，畲江语謇，偏身汗出，六脉弦滑而虚弱无力，舌质暗红或有瘀点、瘀斑、瘀丝等。
气虚血瘀是缺血性中风的病机关键。
【前文已讲，气虚血瘀是病机关键，仍然不意味着所有中风患者都是气虚血瘀可以解释，缺血性脑卒中和出血性脑卒中都是如此，具体到每个病人身上，存在个体差异是可以理解的。有人痰湿盛，有人痰热盛，还有肝阳上亢的，治疗上应当兼顾。指出病机关键的意义并不是否认其他辨证治疗，是个人就补阳还五汤显然是不可能的。但是不可否认，元气亏虚是致病之本，化痰、清热、滋阴潜阳等均是急则治标之法，待调整至一定阶段，应当进一步益气活血化瘀。】
颅脑水瘀证
瘀血病理变化极为复杂，而致脑络不利，津血流行不畅，血滞留而为瘀，津外渗而为水，逐渐形成瘀水互结颅内的病理格局。中风后脑络瘀阻，津液不行，水饮内停而成颅脑水停证。
立论依据——
1.脑髓主神志，外应七窍，主司动觉是颅脑水瘀证的生理学依据之一。人体气血之精华是脑窍清灵聪明的物质基础，脑窍贵在清灵通利，一旦中风后，痰、水、瘀浊互结颅内，脑窍受阻失养，则脑窍失其清灵，视听言语七窍功能则呆钝失用，出现中风后的失语、言謇舌强、昏视、耳鸣、耳聋诸证。
2.肾气充脑，五脏气血之精华养脑是颅脑水瘀证生理学依据之二。“高年无记性者，脑髓渐空”
3.津血同源，瘀水相关论是颅脑水瘀证依据之三。生理上津液与营血同源，病理上瘀血可以化生液水，从而在治疗方面必须活血利水并用。
【瘀水相关理论，“瘀可致水”，在临床上来讲，既往水肿病人，活血利水我常选泽兰、益母草等，“血不利则为水”“水不利则为血”，血水相关，之前在心衰水肿、肾衰水肿等应用的时候比较好理解，可能是因为肉眼可见水肿的原因。在脑卒中，因为水肿的不可见性，故而理解起来相对有些困难，往往想不到活血利水这个方面。其实是我们个人理解的狭隘性，鉴于现代医学的发展，我们可以更微观上理解这个问题，从血管通透性、渗透压等方面理解液体在血管内外的流动性。脑梗死后出现的缺血性脑水肿、脑出血后的颅内高压上，可以理解为出血以后的水肿。在微观方向上，可以体会血不利则为水，以后应用活血利水法，可能更有依据。在脑髓主神志，脑为清空之脏上，脑功能失常上可以考虑瘀血阻络、痰浊上扰，也要考虑水的问题。】
病理机制——
1.脑络瘀血是颅脑水瘀证的病理基础。中风，无论是脑梗还是脑出血，都造成瘀血停于脑内：瘀血阻蔽神明，脑神实用——瘀血化生水浊，水瘀互结蒙蔽清窍——瘀血阻于脑络，气血不能不上达，脑失所养。所以，化瘀是首要之务。
2.痰水是瘀血进一步病理变化之产物。痰水最易蒙蔽神明，（临床表现为神明失主，神志不清，痰涎壅滞，表情呆滞，反应迟钝，或见性情抑郁、焦虑、烦躁，哭笑无常，久则不识人，行为古怪，语言颠倒，失认失算，口齿含糊，词不达意等）。“血既化为水，即以利水为先”“开鬼门洁净腑去苑陈莝”
3.脑神失用，脑窍不通是水瘀互结于脑内，蒙蔽神明，阻害脑窍的结果，故化瘀利水是醒脑通窍的根本治法。非芳香温通之品不能复其脑神，通其脑窍。代表药:麝香。
小儿脑积水——
颅脑水瘀，脑络壅塞是病机之关键。
化瘀利水，祛邪通窍是治疗之关键。
中医辨证解颅病，即小儿脑积水，属于肾虚颅脑水瘀证，肾虚为本，颅脑水瘀为标，瘀血痰水均为实邪，故治疗首当祛除颅脑水瘀之实邪，化瘀消痰利水是关节，待水瘀渐消，再辅以补肾益气之法。
【小儿脑积水，这个病我是没见到过，从脑积水三个字字面上理解，也知道有水有瘀血，这更容易理解颅脑水瘀这个证型。治疗上以化瘀利水治标为先，实际上可以扩大到治疗脑梗、脑出血之类，先活血化瘀利水，待急性期过去，病情稳定，开始力求补养。当然在治疗脑梗时，强调益气活血，在这里不太强调益气的问题，因为小儿气虚的情况不是特别明显，肾虚又不是一天能补起来的。推荐方剂是通窍活血汤。】
通窍活血汤——为头面瘀血诸疾而设，在原方加入活血利水之品，全方基本组成如下：
丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花
当归、茯苓、川牛膝、白茅根
益母草、琥珀、麝香（冲服）、
生姜、大枣、老葱，水煎，黄酒送服。
全方以活血化瘀、利水降浊、醒脑通窍为治则。一般茯苓、川牛膝用量宜重；瘀血明显加三七冲服；先天解颅者加鹿角胶、桑寄生；温病后期，毒瘀交夹者加羚羊角（先煎）或用山羊角10倍代替，抽搐者加钩藤、僵蚕等祛风止痉；外伤者加苏木；治疗后期加杜仲、桑寄生、鹿角胶、黄芪等补肾益气之品。 桃仁、川牛膝、三七皆能瘀血化水从小便而下，为祛瘀妙药；白茅根、益母草、琥珀均能化瘀利湿降浊兼得。“大枣姜葱散达升腾，使行血之品大于巅顶，彻于皮肤，而麝香一味，尤无所不到，以治巅顶……孔窍中瘀血，诚有可取。”
【本系列暂且如此，有机会再进一步研究。】