子宫内膜癌患者的营养治疗专家共识
文章来源：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.子宫内膜癌患者的营养治疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,12（9）:415-417.
正 文
子宫内膜癌是起源于子宫内膜上皮的恶性肿瘤，占女性生殖系统恶性肿瘤的20%~30%，多见于60岁左右的绝经后妇女【1】。据美国癌症学会（American Cancer Society，ACS）最新统计数据显示【2】，2017年有61380例新发病例，且随着社会老龄化加剧，子宫内膜癌的发病率呈上升趋势【3】。在我国，随着经济的迅速发展，人们的生活习惯和饮食结构发生巨大变化，子宫内膜癌发病率亦随之升高且趋于年轻化，每年约有5万新发病例和1.8万 死亡病例【4】，至2008年我国子宫内膜癌的发病率已上升为9.52/10万【5】。北京市肿瘤登记办公室数据显示，2008年后子宫内膜癌已成为发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，2012年为女性恶性肿瘤的第5位【6】。EC分为两型，Ⅰ型子宫内膜癌占子宫内膜癌的 80%~90%，高峰年龄50~60岁，伴肥胖和代谢综合征，雌、孕激素受体阳性率高，预后相对较好。与其相关的分子机制包括PTEN、K-Ras基因突变及微卫星不稳定【7,8】。另一种为非雌激素依赖性，也就是Ⅱ型子宫内膜癌，其发病与雌激素无明确关系。Ⅱ型多发于围绝经期，在内膜萎缩的状态下出现局灶性的子宫内膜腺体异型增生或子宫内膜上皮内癌，在此基础上进一步发展为子宫内膜癌，其病理类型主要是浆液性、黏液性、透明细胞癌，约占所有子宫内膜癌患者5%，与之相关的分子机制主要是p53基因及 HER2/neu扩增【7,8】。其中10%的子宫内膜癌与遗传因素相关，如Lynch综合征（遗传性非息肉性结直肠癌）【9】。有卵巢癌、乳腺癌或者肠癌家族史的患者，子宫内膜癌的患病风险也会增加。
1 证据
与消化道恶性肿瘤不同，子宫内膜癌发生恶液质的概率较低，相反，肥胖或超重患者比例较高，约68%的早期子宫内膜癌患者肥胖【10】。肥胖是导致子宫内膜癌幸存者早死亡的重要因素【11】，是影响幸存者生活质量的因素【12】。有研究表明，对子宫内 膜癌患者进行早期营养干预可以有效缩短住院时长、肠道恢复时间，降低术后并发症的发生率【13】。另外，Ⅱ型子宫内膜癌作为少数群体，平均年龄大，与多种并发症并存，术前贫血及低蛋白血症的发生率高【14】。因此，子宫内膜癌患者的个体化营养评估与营养干预应引起重视。
1.1 肥胖的子宫内膜癌患者易合并代谢性疾病且增加死亡风险 子宫内膜癌患者合并肥胖、高血脂、高血糖增加心血管疾病死亡风险【15】。 肥胖子宫内膜癌患者容易并发高血压、2型糖尿病、高脂血症、肺功能不全、代谢综合征等【16】，可增加心血管疾病发病率及死亡率。肥胖相关性心血管疾病是子宫内膜癌患者的主要死亡原因，子宫内膜癌患者因心血管疾病死亡的占35.9%【17】。Lasky R等【15】总结子宫内膜癌患者心血管疾病的危险因素包括高血脂（总胆固醇≥6.2mmol/L）、高血糖或糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L）、BMI＞30kg/m²、 腰围＞88cm等。Everett E等【16】对子宫内膜癌患者进行回顾性研究，发现 BMI＞40kg/m²的患者，患高血压、糖尿病及肺部疾病的概率更高。BMI＞40kg/m²子宫内膜癌患者比 BMI＜30kg/m²患者的手术时间更长、术中失血量更多。Ward KK等【17】随访33232例子宫内膜癌患者，发现死于心血管疾病的比例最高，为35.9%。
1.2 肥胖的子宫内膜癌患者手术相关并发症发生率更高 一项关于肥胖与子宫内膜癌手术结局的系统性回顾分析表明，相较于BMI＜30kg/m²的子宫内膜癌患者，BMI≥30kg/m²的患者开腹手术的结局更差，主要表现在术中失血量增多、手术时间延 长、住院时间延长、围术期并发症风险较高。前者的平均失血量为64.1~331.0ml，而后者的平均失血量则为 94~570ml。非肥胖的子宫内膜癌患者的平均手术时间 98~237min，肥胖患者则为108~270min。肥胖的子宫内膜癌患者需麻醉时间更长，心血管并发症及深静脉血栓风险更高【18】。但对于微创手术两者的区别并不显著。
1.3 肥胖的子宫内膜癌患者的化疗药物代谢异常影响疗效 尽管2003年的一项研究发现，肥胖的子宫内膜癌患者因脂肪在肝脏堆积改变了肝脏的血流动力学，降低了药物清除率【19】，但是Sparreboom A等【20】的研究发现BMI≥30kg/m²的肥胖患者较BMI≤25kg/m²者的顺铂及紫杉醇的药物绝对清除率更高，而多柔比星及卡铂的血药浓度更高。 虽然目前关于肥胖对药物代谢影响的研究尚未取得一致结论，但是，有40%的肥胖子宫内膜癌患者在临床治疗过程中考虑了药代动力学改变、机体代谢异常调控及减少剂量相关不良反应等因素，化疗剂量因此相应减少，从而降低了肥胖的子宫内膜癌患者的临床疗效【21】。
1.4 超重的子宫内膜癌患者的体重控制 对于超重（BMI≥25kg/m²）子宫内膜癌患者，应将体重控制在健康体重范围， 即BMI18.5~24.9kg/m²。2008年，ACS的一项肿瘤预防营养队列研究表明，休闲和适度的体育活动降低了33%的子宫内膜癌风险，超重或肥胖的患者受益最大。此外，Courneya KS等【22】也指出缺乏锻炼和高BMI会降低子宫内膜癌患者的生活质量。参照ACS营养及运动肿瘤预防指南，对于超重甚至肥胖的子宫内膜癌患者，推荐减少高能量食物及饮料的摄入，推荐蔬菜、水果及全麦含量高的饮食模式，并进行规律且适度的锻炼以达到BMI降至正常的目的。
1.5 营养不良及恶液质患者的营养治疗 子宫内膜癌营养不良及恶液质患者应给予规范化营养治疗， 以达到或保持体重为目标。营养治疗包括营养咨询及药物治疗以提高其食欲。对于厌食、早饱及有低体重风险的患者，建议增加进餐频率，进餐时限制液体量以增加食物摄入。液体应在每餐之间摄入，避免缺水。对于仅靠食物不足以满足其营养需 求的患者，从市面上购买或自制营养密集的饮料或食物有助于能量和营养摄入。通过以上方法都不足以满足营养需求，并存在营养不良风险的患者，则需要规范营养治疗（食欲促进剂、肠内营养或肠外营养）【23】。
2 推荐意见
子宫内膜癌患者一经确诊应进行营养状况评估，包括人体学测量（身高、体重、腰围、BMI）及人体成分分析，并根据不同的BMI进行营养治疗。（B）
对于超重（BMI≥25kg/m²）的子宫内膜癌患者，应将体重控制在健康体重范围，即 BMI18.5~24.9kg/m²。对于正常体重者则应保持体重稳定。（B）
子宫内膜癌患者如存在营养不良及恶液质，应给予规范化营养治疗，以达到正常体重或保持体重稳定。（B）
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