李士材医案脉法拾萃81则

李士材是明末著名的医学家，他勤求古训，旁采诸家，并能贯通众家之长，自成一体，培养诸如沈郎仲、马元仪、尤在泾、叶天士之优秀医者，遂成“士材学派”。李氏医技高超，尤精脉法，临证用脉学辨证推理，断病论治，常使疑难大证应手而瘥。现从《医宗必读》医案中节取如下，以窥其脉学奥秘。

伤寒病:

1. 比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。

2.手扬足掷，难以候脉，五六人制之，方得就诊，洪大无伦，按之如丝。余曰：浮大，沉小，阴证似阳也。与附子理中汤，当有生理。

3.余诊之，六脉沉数，按其脐则痛，此胁热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之，得结粪数枚，利遂止，懊恼遂安。

4.余诊之曰：脉不浮紧，安得表耶？又不沉实，安得里耶？惟心部大而涩，此劳心而虚烦，乃类伤寒，非真伤寒也。

中风病:

5. 余曰：手撒脾绝，遗尿肾绝，法在不治，惟大进参、附，或冀万一。遂以人参三两，熟附五钱，煎浓灌下，至晚而汗减。

6. 多郁多思，又为府事劳神，昏冒痰壅，口㖞语涩，四肢不随，时欲悲泣，脉大而软，此脾、肺气虚，风在经络。余以补中益气去黄芪，加秦艽、防风、天麻、半夏，十剂证减二三。

7. 乙亥孟秋，延余诊之，六部皆得石脉。余归，谓唐名必曰：石者，冬令之脉也，新秋见之，非其时矣! 其象先见于非时，当其时岂能再见耶？果至冬月而殁。

8. 比余诊之，六脉洪大，按之搏指，乃至虚反有盛候也，宜补中为主，佐以祛风化痰，方可回生。

类中风:

9. 迎余诊之，左关弦急，右关滑大而软。本因元气不足，又因怒后食停，先以理气消食之药进之，得解黑屎数枚，急以六君子加姜汁，服四剂而后晕止。

10. 余诊之，六脉皆伏，惟气口稍动，此食满胸中，阴阳痞隔，升降不通，故脉伏而气口独见也。

11. 余诊其左脉七至，大而无伦，右脉三至，微而难见，正所谓两手如出两人，此祟恁（鬼附）之脉也。

虚痨病:

12. 诊其脉大而数，按之极软。余曰：中气大寒，反为药苦矣。乃以归脾汤入肉桂一钱，人参五钱，当晚得熟寐，居十日而汗止精藏。

13. 脚软不能行，大便燥结，手足麻痹，腰胯疼痛。余诊之曰：肾虚不能上交，心虚不能下济，且尺脉迟软，力勉其用八味丸、十全大补汤加元眼三十枚，五十余日，精神渐旺，肌肉渐充。

14. 下血甚多，面色痿黄，发热倦怠，盗汗遗精。余诊之曰：脾虚不能统血，肾虚不能闭藏，法当以补中益气，五贴并一而进之。十日汗止，二十日血止，再以六味地黄丸间服，一月而安。

15. 吐血痰嗽，六月诊之，两尺如烂绵，两寸大而数，余曰：金以火为仇，肺不浮涩，反得洪大，贼脉见矣，秋令可忧。……寅时乃气血注肺之时，不能注则绝，必死于十八日寅时矣。

16. 余诊其脉，右脉虚软，乃知脾肺气虚，火不生土之候也。遂用补中益气加五味子、苡仁，姜、桂至三钱，十剂而减，两月乃安。

17. 余视其两颊俱赤，六脉数大，此肺肝蕴热也。以逍遥散用牡丹皮一两，苡仁五钱，兰叶三钱，连进两剂，喘吸顿止。以地黄丸料用麦冬、五味煎膏及龟胶为丸，至十斤而康。

18. 召余诊。曰：此脾肺气虚之候，非大剂参芪不可。

19. 余曰：先与平肝，继当大补，然夏得秋脉，所谓早见非时之脉，当其时不能再见矣。果如期而殁。

20. 迎余治之。余曰：两尺沉实，少腹按之必痛，询之果然。

21. 惟左寸涩而细，右关大而软，思虑伤心脾也。以归脾汤大料加丹参、丹皮、麦门冬、生地黄，二十余剂而证减六七，兼服六味丸三月，遂不复发。

22. 余曰：脉有根蒂，但元气虚极，非三载调摄不能康也。

23. 十月间吐鲜血甚多，一日之内，不过食粥一盏，大肉消陷，大便溏泄，沉困着床，脉来七至。余曰：法在不救，人所共知，若能惟余是听，不为旁挠，可救十中之一。每贴用人参五钱，桂、附各一钱，芪、术各三钱，归、芍各二钱，陈皮一钱，日投三贴，约进七十剂，及壮水丸三斤，而后起于床，又三月而饮食如旧。

水肿胀满:

24. 六脉坚实，其病暴成，法当利之。

25. 余诊之，脉沉且坚，当逐其水，用疏凿饮子，一服而二便快，再服而四肢宽，更以五皮饮服三日随愈。

26. 余诊其脉，沉涩而软，视其色，黄白而枯，此虚证也，宜大温大补。

27. 余诊之，脉盛而滑，按之不甚虚，宜以利气之剂，少佐参、术。

28. 余诊之，脉大而数，右尺为甚，令人按腹，手不可近。余曰：此大肠痈也。

积聚病:

29. 余诊之曰：脉浮大而长，脾有大积矣。然两尺按之软，不可峻攻，令服四君子汤七日，投以自制攻积丸三钱，但微下…脉大而虚，按至关部豁如矣。乃以补中益气，调补一月全愈。

30. 余诊之曰：在证虽无活理，在脉犹有生机，以真脏脉不见也。

31. 余诊之，大而无力，此气虚也，投以归脾汤加人参二钱，其痛立止。

32. 余曰：脉大而数，腹痛呕涎，面色痿黄，此虚而有湿，湿热相兼，虫乃生焉。

反胃噎塞病:

33. 余诊之曰：脉紧且滑，痰在上脘，用二陈加姜汁、竹沥。长公伯元曰：半夏燥乎？余曰：湿痰满中，非此不治，遂用四剂，病尚不减，改大半夏汤，服四帖，胸痛乃止，又四帖而噎亦减，服二十剂而安。若泥半夏为燥，而以他药代之，岂能愈乎? 惟痰不盛，形不肥者，不宜与服也。

34. 六脉细软，此虚寒之候也。用理中汤加人乳、姜汁、白蜜、半夏，一剂便减，十剂而日进糜粥。

35. 余曰：口吐白沫，法在不治，脉犹未败，姑冀万一。

36. 余曰：脉按有力，非死证也。以酒蒸大黄加桃仁、当归、砂仁、陈皮，蜜丸与服，凡五服而下燥屎干血甚多，病若失矣。数日之间，能食倍常。

疟疾病:

37. 闷不思食，六脉沉细。余曰：疟伤太阴，中寒蛔动也。用理中汤加乌梅三个、黄连五分，进四剂后，胸中豁然，寒热亦减，蛔亦不吐。

痢疾病:

38. 迎余诊之，脉大而数，按之豁然，询得腹痛而喜手按，小便清利，此火衰不能生土，内真寒而外假热也。亟煎附子理中汤，冰冷与服，一剂而痛止，六剂而热退食进，兼服八味丸二十余日，霍然起矣。

39. 脉微而软，余曰：此气虚不能运化精微，其窘迫后重者，乃下陷耳。用升阳散火汤一剂，继用补中益气汤十剂，即愈。

40. 余诊之，滑而有力，失下之故也。用香、连、归、芍、陈皮、枳壳，加大黄三钱，下秽物颇多，诊其脉尚有力，仍用前方，出积滞如鱼肠者约数碗，调理十余日而痊。

41. 诊得脉虽洪大，按之无力，候至右尺，倍觉濡软，余曰：命门火衰，不能生土，亟须参、附，可以回阳。孺翁曰：但用参、术可得愈否? 余曰：若无桂、附，虽进参、术，无益于病，且脾土大虚，虚则补母，非补火乎。

泄泻病:

42. 大宗伯董玄宰，夏初水泄，完谷不化，曾服胃苓汤及四君子汤，不效。余曰：经云，春伤于风，夏生飧泄。谓完谷也。用升阳除湿汤加人参二钱，三剂顿止。

43. 日进二剂，四日而泻止，但吐痰不减耳。余曰：肾虚水泛为痰，非八味丸不可，应与补中汤并进。凡四十日服人参一斤，饮食大进，痰亦不吐，又半月而酬对如常矣。

头痛病:

44. 余曰：尺微寸滑，肾虚水泛为痰也。地黄四钱，山药、丹皮、泽泻各一钱，茯苓三钱，沉香八分，日服四帖。两日辄减六七，更以七味丸人参汤送，五日其痛若失。

心腹诸痛:

45. 余曰：寸口弦急，痰食交结也。

46. 余诊之曰：脉沉而迟，客寒犯胃也。以苏参饮加草豆蔻二钱，煎就，加生姜自然汁半碗，一服而减，二服而瘥。

47. 余诊之，寸口涩而软，与大剂归脾汤，加人参三钱、官桂一钱。

48. 迎余诊之，脉弦而数，此内有郁热，为寒凉饮食，壅之而痛。

49. 余诊之曰：当脐者，少阴肾之部位也，况脉沉而弱，与气食有何干涉? 非徒无益，反害真元。以八味丸料煎饮，不十日而康复如常。

50. 少腹作痛，连于两胁，服疏肝之剂，一月以来，日甚一日。余诊之，左关尺俱沉迟，治以理中汤加吴茱萸。一剂知，十剂起矣。

淋证:

51. 余曰: 两尺数而无力，是虚火也。从来医者皆泥痛无补法，愈疏通则愈虚，愈虚则虚火愈炽，遂以八味地黄丸料加车前、沉香、人参，服八剂痛减一二，而频数犹故。原医者进云：淋证作痛，定是实火，若多温补，恐数日后必将闷绝，不可救矣。知非疑惧，复来商之。余曰：若不宜温补，则服药后病势必增，今既减矣，复何疑乎? 朝服补中益气汤，晚服八味丸，逾月而病去其九；更倍用参芪，十四日而霍然矣。

52. 余诊之，见其两尺沉数，为有瘀血停留，法当攻下，因在高年，不敢轻投，但于补养气血之中，加琥珀、牛膝。此等缓剂，须以数十剂收功。

小便闭癃:

53. 余曰：右寸数大，是金燥不能生水之故。惟用紫菀五钱、麦门冬三钱、北五味十粒、人参二钱，一剂而小便涌出如泉。若淡渗之药愈多，则反致燥急之苦，不可不察也。

54. 余曰：六脉见结，此气滞也。但用枳壳八钱，生姜五片，急火煎服，一剂稍通，四剂霍然矣。

55. 余诊之曰：寸微而尺鼓，是水涸而神伤也。用地黄、知母各二钱，人参、丹参各三钱，茯苓一钱五分，黄柏一钱，二剂稍减，十剂而安。

小便不禁:

56. 余曰：六脉沉迟，水泉不藏，是无火也。投以八味丸料，兼进六君子加益智、肉桂，二剂减，数剂而安。

57. 余谓之曰：六脉举之则软，按之则坚，此肾肝之阴有伏热也。用牡丹皮、白茯苓各二钱，苦参八分，甘草梢六分，黄连一钱，煎成，调黄鸡肠与服，六剂而安矣。适有吴门医者云：既愈当大补之。数日后仍复不禁。再来求治。余曰：肝家素有郁热，得温补而转炽，遂以龙胆泻肝汤加黄鸡肠服之，四剂即止，更以四君子加黄连、山栀，一月而愈。

遗精病，赤白浊

58. 迎余治之。但见六脉滑大，此因酒味湿热下于精脏。

59. 余诊之，两尺大而涩，是龙火虚炎，精瘀窍道，用牛膝、茯苓、黄柏、麦门冬、山药、远志、细生甘草，十剂而安。

痰饮:

60. 诊其脉大而滑且软，此气虚有痰也。

61. 诊其脉沉而涩，两尺尤甚，余谓其婿杨玄润曰：痰得涩脉，一时难愈，况尺中涩甚。精伤之象也，在法不治。玄润强之投剂。勉用补中益气加半夏、茯苓。两剂有小效。众皆喜。余曰：涩象不减，脉法无根，死期近矣，果十余日而殁。

62. 余诊其寸脉乍大乍小，意其为鬼祟，细察两关，弦滑且大，遂断定为痰饮之疴。

咳嗽:

63. 余诊其肾脉大而软，此气虚火不归元。用人参三钱，煎汤送八味丸五钱，一服而减。后于补中益气汤加桂一钱、附子八分，凡五十剂，及八味丸二斤而瘥。

64. 自谓必成虚痨。余曰：不然。脉不数不虚，惟右寸浮大而滑，是风痰未解，必多服酸收，故久而弥甚。用麻黄、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘红、苏子。五剂知，十剂已。

喘:

65. 余曰：两尺独大而软，为上盛下虚。遂以地黄丸一两，用桔梗三钱，枳壳二钱，甘草一钱，半夏一钱，煎汤送下，不数剂而安。

66. 余诊之，脉大而数，按之如无，此内有真寒，外见假热，当以理中汤冷饮。

67. 余诊之，六脉皆大，正所谓汗出如油，喘而不休，绝证见矣，辞不治，越三日而殁。

68. 诊其两寸数而涩。余曰：涩者，痰火风寒，久久盘据，根深蒂固矣。

痹证，痿证

69. 六脉大而无力，气血皆损，用神效黄芪汤。

70. 余诊之，六脉有力，饮食若常，此实热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。用承气汤，下六七行，左足便能伸缩。再用大承气，又下十余行，手中可以持物。更用黄连、黄芩各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日服四钱，以人参汤送。一月之内，去积滞不可胜数，四肢皆能展舒。

71. 诊其脉大而无力，此营卫交虚。以十全大补加秦艽、熟附各一钱，朝服之；夕用八味丸加减，温酒送七钱，凡三月而机关利。

不能食:

72. 余先简其方案，次诊其六脉，喟然叹曰：脉大而软，两尺如丝，明是火衰不能生土，反以伐气寒凉投之，何异于人既入井，而又下石乎？遂以六君子汤加益智、干姜、肉桂各一钱，十剂而少苏。然食甚少也，余劝以加附子一钱，兼用八味丸调补，凡百余日而复其居处之常。

73. 余诊之，谓其兄季涵曰：脉无停滞之象，按之软且涩，是脾土大虚之证也，法当以参术理之。

呕吐哕:

74. 余诊之曰：气口大而软，此谷气少而药气多也，且多犯辛剂，可以治表实，不可以治中虚；可以理气壅，不可以理气弱。投以熟半夏五钱、人参三钱、陈仓米一两、白蜜五匙，甘澜水煎服，二剂减，十剂安。

75. 余曰：两尺按之有神，胃气缕缕不绝，只因中气本弱，复为寒冷所伤耳。遂用红豆丸连进三服，至明日便能食粥，兼与理中汤加丁香、沉香。旬日之间，饮食如常。

补充：

76. 召余诊之，六脉冲和，独中州涩而无力，是土虚不能制水，湿气注于下焦。以补中益气汤加苍术，旬日即愈。

77. 余诊其肝脉沉而坚，此怒火久伏，木郁宜达也。以柴胡五钱，白芍、丹皮、栀子各二钱，甘草、桂枝各五分。日哺方进剂，未抵蓦而熟寐。

78. 日伐其气，开攻其痰，已濒于危矣。比余诊之。六脉洪盛，按之搏指，此至虚有盛候。以形色验之，灼然也。法当从证不从脉，补中为主，方可回生。

79. 纵饮无度，兼嗜瓜果，忽患泄泻。自中夜至黎明，洞下二十余次。先与分利，不应;继与燥剂，转见沉剧。余以其六脉俱浮，因思经云:“春伤于风，夏生飧泄”，非大汗之不能解也。麻黄、升麻、干葛、甘草、生姜煎服。服之，泄泻顿止。

80. 众议承气下之。余诊其脉浮而大。因思仲景云:伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。今方仲冬，宜与桂枝汤。

81. 医者为外感风寒而内挟饮食也。余独以为不然。举之无浮盛之象，按之无坚搏之形，安在其内伤外感乎?不过郁伤中气耳。以补中益气加木香、白叩，十剂而复其居处之常。