使用左氧氟沙星，小心踩到这 5 种「坑」
喹诺酮类药物为浓度依赖性抗菌药物，临床适应证非常广泛，除呼吸道外，还可用于治疗泌尿生殖道、皮肤软组织等各类感染。
左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，属第三代喹诺酮类抗生素。本品具有抗菌谱广、抗菌作用强等特点。但近年来屡见其不良反应的报道，一些严重的不良反应甚至可能会导致患者死亡。
笔者现对左氧氟沙星可能导致的严重不良反应进行整理，供大家参考。
严重低血糖
患者男，45 岁，因支气管炎合并感染、肺气肿、2 型呼吸衰竭入院治疗。
给予左氧氟沙星静滴，静脉滴注约 20 min 后，患者诉不适感，伴全身乏力、出汗、心悸等症状，急测血糖，为 1.7mmol/L。
立即停用左氧氟沙星，静滴 10% 葡萄糖 500 ml，上述症状缓解。次日再次给予左氧氟沙星 10 min 后上述症状复现，再次停用左氧氟沙星，给予 10% 葡萄糖，症状缓解。
有动物实验研究表明，喹诺酮类药物能刺激胰岛细胞膜 ATP 依赖型 K＋通道，促进胰岛素释放，由此引发低血糖反应。
急性肝损害
患者男，23 岁，因尿频、尿急、尿痛伴腰酸 2 天就诊，诊断：尿路感染。予以左氧氟沙星 0.2g，每日 3 次口服抗感染。
服药 4 天后出现恶心、上腹闷涨、阵发性隐痛，伴乏力、头晕、四肢酸软，第 5 天皮肤、巩膜黄染、尿深黄，全身乏力加重，既往身体健康，否认肝炎病史。
查体：体温 36.7℃，脉搏 75 次/min，巩膜黄染明显，心肺未见异常，腹平、软，无压痛，肝、脾肋下未扪及。辅助检查：肝功能丙氨酸转氨酶 1050U/L，总蛋白 69.8g/L，白蛋白 39g/L，球蛋白 28.7g/L，总胆红素 179.7μmol/L，乙肝病毒标志物五项阴性，B 超未见异常。
诊断为药物性急性肝损害，立即停服左氧氟沙星，并给予保肝治疗。用药 10 天后，各项指标均有所好转，尿色变浅，继续治疗 2 周后，再复查各项指标均转为正常，尿色正常，患者痊愈出院。
喹诺酮类药物主要通过肾脏和肝脏排泄，因此对肝脏、肾脏有一定毒性作用，少数患者可出现一过性肝功能异常，周围血象改变。
本案例中的患者在单独服用左氧氟沙星后出现肝功能异常并出现相应的临床症状，故可判断为药物性肝损害。
过敏性休克
患者男，47 岁，因上腹不适、恶心、腹泻就诊。查体：T 36.7℃、P 84次／min、R 20次/min、BP 16.0／10.0 kPa，神志清，步入病房。
急诊行 B 超检查未发现阳性体征，诊断为急性胃肠炎、胃痉挛，给予：乳酸左氧氟沙星注射液 100mL：0.2g 两次 /d，静脉滴注；5％ 葡萄糖注射液 250ml 加盐酸消旋山莨菪碱注射液 20mg 静脉滴注。
当输入第 1 组乳酸左氧氟沙星注射液 5min 时，患者突然出现颜面青紫、意识丧失、双侧瞳孔散大、心跳呼吸骤停。
立即停药，给予吸氧、胸外心脏按压、静脉推注地塞米松 5mg、肾上腺素 1mg 等措施，经积极抢救大约 45min，仍无自主呼吸，大动脉搏动消失，心电图呈直线，宣布临床死亡。
本例患者在静脉滴注乳酸左氧氟沙星注射液后短时间内死亡，时间关联性强，药品检验报告结果显示检验项目均符合规定。
患者死亡前在院外无使用其他药物史，就诊后急诊行 B 超检查未发现阳性体征，本次在急诊以急性胃肠炎、胃痉挛给予对症治疗。
在单独输入乳酸左氧氟沙星注射液 5min 时突然出现死亡，第 2 组盐酸消旋山莨菪碱注射液尚未滴注，故考虑可能为左氧氟沙星注射液过敏所致。
恶性心律失常
患者女，78岁，因「头晕半月余」入院。既往有高血压 7 余年，血压控制差。有糖尿病 7 余年，自诉血糖控制可。
结合检查结果初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常（ Ⅲ 度房室传导阻滞）；高血压3级，极高危；糖尿病。
入院后予吸氧、多功能监护，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂抗动脉硬化，厄贝沙坦、非洛地平缓释片降压，二甲双胍、瑞格列奈降糖，维持内环境稳定等对症治疗，拟择期行起搏器植入术。
患者住院期间感头胀，伴少量咳嗽，咳黄白粘痰，咳后感气促。结合各项检查结果考虑急性支气管炎，系院内感染可能性大。因患者既往对青霉素、头孢类过敏，予左氧氟沙星针 0.3 ivgtt bid 抗感染。
首次输注左氧氟沙星针时患者曾有短暂心悸、胸闷感，持续数秒即消失，患者未告知医务人员。12h 后第二次输注左氧氟沙星约 20min 时患者突发神志不清，心电监护示室颤，即予持续胸外心脏按压，拟除颤时患者神志恢复，监护示 Ⅲ 度房室传导阻滞，当时心率 35 次 /分。
回放心电监护记录考虑为尖端扭转型室速后室颤可能，予镁液静滴稳定心肌细胞。查急诊生化、心电图，电解质，综合考虑为药物所致，停用左氧氟沙星针，调整抗生素后患者热退，无明显咳嗽，再无室性心动过速及室颤发作。
本例患者为高龄，入院心电图 QT /QTc 588 /474ms，提示已经存在 QT 间期延长基础，1 天内给予左氧氟沙星针 600mg，对于该患者可能属于剂量偏大，可能导致 QT 间期进一步延长，从而诱发室性心动过速（尖端扭转型室速），进而恶化导致室颤，危及生命。
在临床中应用喹诺酮类药物如左氧氟沙星时应警惕其心脏不良反应，尤其合并严重心血管疾病、老年、肝、肾功能不全者应用需谨慎。
如已知 QT 间期明显延长或未纠正的低血钾或在使用 ⅠA 类抗心律失常药物的患者则应尽量避免使用，以防致命性心脏事件的发生。
严重中枢神经系统症状
患者女，81 岁，因反复咳嗽、咳痰、喘息 20 余年，复发加重 3d 伴头晕、恶心、纳差入院，诊断为「慢性支气管炎、肺气肿、肺心病」。
既往无神经精神病史，无药物及食物过敏史。入院后给予吸氧、解痉止咳平喘、利尿等对症支持治疗，以生理盐水 100ml 加头孢塞肟钠 2.0mg 静滴，2/d，0.2％ 左氧氟沙星 100ml 静滴，2/d，经抗感染治疗，呼吸道症状逐渐缓解，水肿减轻。
但患者于第 2 天开始出现兴奋、失眠、双手震颤，第 3 天症状加重，出现不自主的下床活动、幻觉、胡言乱语和自残倾向，曾一度考虑肺性脑病的可能，但停用左氧氟沙星后，上述症状随即消失，继续以上治疗 2 周后好转出院。
喹诺酮类抗生素具有一定的脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，阻断抑制性中枢神经介质 7-氨基丁酸（GABA）与受体结合，产生中枢神经系统兴奋，出现失眠、头晕、头痛等轻度中枢神经系统不适，而出现严重的中枢神经系统不良反应则比较少见。
本例患者，既往无神经精神病史及相关家族史，出现严重的中枢神经系统症状，可确认为喹诺酮类抗生素所致。
究其原因除患者本身对药物的特殊反应或有特定的遗传因素存在外，患者为高龄、瘦弱、合并有慢性疾病、全身脏器生理功能下降，有可能在应用常规剂量喹诺酮类抗生素的过程中，因体内排泄减慢而致药物蓄积引起药物毒性反应。
小结
随着左氧氟沙星在临床的广泛应用，其不良反应的发生率也日趋升高，医务人员应严格规范用药。
对喹诺酮类药物过敏者、癫痫患者、妊娠及哺乳期妇女、18 岁以下患者禁用。对肾功能不全、有神经系统疾病以及老年患者应慎用或在严格监护下使用。
同时也应积极掌握不良反应发生的相关因素、临床表现以及处理措施，以减少不良反应的发生，保证患者的用药安全。
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参考文献
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