编码员的自我修养（一）：提高阅读病历的能力

The importance of consistent, complete documentation in the medical record cannot be overemphasized. Without such documentation, the application of all coding guidelines is a difficult, if not impossible, task.

准确、完整的病历是正确编码的基础，而提高阅读病历的能力应当成为每个编码员不懈的追求。

病历是医疗行为的记录者

病历记录了患者的住院原因、接受的检查治疗、所有手术操作、患者的每日病程等，这些信息对于正确编码主要诊断、其他诊断及手术操作至关重要。

阅读病历从出院小结开始

出院小结是对患者整个住院过程的概括性总结，包括住院原因、检查结果、所作治疗、住院过程、随访计划以及最终诊断。通常，“入院时情况”部分会指明患者的住院原因，帮助我们确定主要诊断。

“住院治疗经过”部分描述了患者的整个住院过程，通常会包括给予的治疗和所作的进一步检查。这部分内容特别有助于我们确定：1. 医生作出的诊断是否都符合填报标准；2. 是否有其他需要填报的情况。

病历其他部分同样重要

理想情况下，我们有必要通览病历以进一步确定每项诊断是否都符合填报标准。例如，医嘱单有助于我们判断临床针对患者的哪些情况进行了检查治疗。另外，医生所作的诊断并不总是包含编码所需的具体细节，比如，临床常见的肺炎诊断并未明确病原体，此时编码员可查看痰培养报告并与医生沟通是否可进一步明确诊断；再比如，骨折诊断会指明具体骨骼，但有时并不指明骨骼的具体部位。编码员可通过查看影像报告或手术记录以作出更为特异的编码。

一切以主诊医师的决定为准

在明确诊断和编码的过程中，编码员要摆正心态，明确一切以主诊医师的决定为准的原则。尽管病理或放射专家也通常会在报告中指出患者的异常所见，但这与主诊医师所作的诊断并不等同，因为主诊医师的诊断是基于患者的整体临床情况。因此，有疑问时，编码员可积极沟通，咨询主诊医师是否可进一步明确诊断。例如，主诊医师诊断“乳房肿物”，而病理报告“乳腺癌”，此时应与主诊医师沟通以确定最终诊断。

以上内容主要参考国外文献，如有不符合国情之处，还望大家多做自我批评。

我们要熟悉外国的东西，读外国书。但是并不等于中国人要完全照外国办法办事，并不等于中国人写东西要像翻译的一样。中国人还是要以自己的东西为主。

——《毛泽东文集》第7卷第77页