脉法高手:临床诊脉经验揭露

01 脉有疑似须辨

浮为在表,沉为在里,数脉多热,迟脉多寒,弦紧为实,细微为虚。此为常理,然疑似之中,须当辨别真假,关系非轻,不可不察。如浮虽属表,而阴虚血少、中气亏损者,其脉见浮而无力。是浮不可概作为表证。沉虽属里,而外邪初感之深者,寒束经络,脉不能达,则见沉紧。是沉不可概作为里。数为热,但真热者未必数,而虚损症阴阳俱困,气血失调衰弱,虚甚者数愈益。是数不可概作为热。迟为寒,但外感病初愈,余热未清,脉多迟滑。是迟不可概作寒。弦紧类实,但真阴胃气大亏,阴阳关格等症,脉多豁大弦紧。是弦紧不可概作实证看。微细类虚,但凡痛极气闭,脉络壅滞不通,常见伏匿微细。是伏未必为虚。由此推之,若脉中皆有疑似,皆须详辨。

02 舍脉从证和舍证从脉

一、舍脉从症 脉浮为表,治宜汗解,然亦有宜用下法,仲景云:脉浮而大,心下反坚,有热属脏者,攻之,不宜发汗。脉沉为里,治宜攻下,然亦有宜从汗解,如少阴病始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤汗之。脉促为阳盛,当用葛根芩连汤清之。而脉促并见厥冷,则非灸百会穴以通其阳不可,此等促脉,非阳盛之候,应当舍脉以从证。脉迟为寒,当用姜、附温之。若阳明病脉迟不恶寒,身体濈然汗出,则用大承气汤,则迟非阴寒之候。二、舍症从脉 有表证应发汗,是为常法。仲景云:病发热头痛,脉反沉,身体痛,当温之。宜四逆汤。里证用下法,则属常规,如日晡发热,则属阳明,而脉则浮虚,则宜发汗,可用桂枝汤。结胸症具,当与陷胸汤下之。脉浮大者,不可下,当予桂枝人参汤温之。身体疼痛,当以桂枝、麻黄汗之,然尺中脉迟者不可汗,当与小建中汤和之。

03 切脉以有神无神辨吉凶

李东垣曰:“不病之脉,不求其神,神无不在。有病之脉则当求其神之有无。” 脉法曰:“脉中有力,即为有神。” “有力”二字,最当细心体察。如实、紧、弦、牢均系有力,均属病脉,以是知有力者非强硬之谓,是中和之谓也。要有力中不失和缓,柔软中不失有力,方是有神之脉。若其不及,即微弱脱绝之脉也。若其太过,即弦紧真脏之脉也。二者均属无神,皆危兆也。

04 诊脉实践经验点滴

一、热病脉伏,乃火邪内郁 外感热病,邪热内闭,有脉不起者,一手脉伏曰单伏,两手脉伏曰双伏,此非阳证见阴脉,乃火邪内郁,血分郁结,不得发越,阳极似阴之候,必得大汗方解。治法当以凉药透达为主,忌用辛温热药。

二、脉极大而无力,须防阳气浮散于外 临证遇到脉极粗大,重按无力,面色苍白,头部有汗,往往是阳气浮散于外的虚证,此等证候虽有外感,亦忌表散,须当急进纳气固本之方法,以救暴脱(即休克)。

三、脉极微,也有伏匿脉,为邪闭之症 极微之脉,久久寻而得之,加力重按至骨则现坚牢者,六部皆无脉,惟尺后则实数有力,为伏匿脉,不可认作虚寒,是实热邪闭之候。

四、牢脉多主癥瘕肿瘤 牢脉浮按不见,沉按坚硬实大有力触指。牢脉主实证。凡见此脉,其腹多有癥瘕肿瘤。牢脉与革脉不同,牢脉沉坚有根,革脉浮坚无根。牢脉与伏脉不同,伏脉虽重按之亦不可见,必推筋至骨,乃见其形。而牢脉则实大弦长,重按便满指有力。

五、革脉为大虚之脉,主亡血失精 张仲景《金匮要略·血痹虚劳篇》曰:脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。临证实践,革脉形状如按鼓皮,外虽硬而中空,即弦大浮虚,虽大而不洪,有力而不滑。凡见此脉,其面色多苍白,按其腹必软,行动则气促,是外浮内空。再生障碍性贫血最多见此脉,极难治愈。

六、久病倦怠无神,而见缓脉,则是败症 《三指禅脉诀》说缓脉为无病之脉,最佳,诸病见此则无危险。临证实践,常遇久病精神衰弱,胃纳日减,其脉虽见和缓,多致不救。因而,深信《慎柔五书》查丁吾之言,他说凡久病之人,脉大小洪细沉浮弦滑,或寸浮尺沉,或尺浮寸沉,但有病脉反属可治。如久病浮中沉俱见和缓,体倦者决死。实践证明确实可信。

七、暴病发热,脉虽弱,须从外感论治 治病必须详察外感与内伤。暴病发热脉虽弱,而治从外感;久病脉弱,热虽盛而治从内伤。同时兼察舌质与舌苔,外感发热,大多有苔或黄或白,内伤症发热,舌光无苔居多。其舌嫩红、淡红、绛赤,需分辨其血虚、气虚、血热,脉证合参,分辨益明。

八、郁病脉象 大多弦涩凝滞,其来必不能缓,其去必不肯迟,先有一种似数非数躁动之象。细体认之,是无焰之火,是无韵之音,是往来不圆滑,此为郁脉。法当疏之发之。如火在下而以湿草盖之,则闷而不舒,必至烧干而自尽。故疏之发之,使火气透。

九、平人脉缓而迟者多寿,脉忽而数者多夭 虞搏《医学正传》曰:“生成之脉,岂无缓急迟数之殊欤。经曰:性急脉亦急,性缓脉亦缓,大抵脉缓而迟者多寿,脉急而数者多夭。经曰:根于中者命日神机,神去则机息。盖气血者,人身之神也。脉急数者,气血易亏而神机易息,故多夭。脉迟缓者,气血和平而神机难损,故多寿。” 按脉急数多夭,验之临证确然。凡青年男女患劳损而脉大急疾者,证多难治。虞搏所云,急数者气血易亏,迟缓者气血和平,盖全在平日涵养功夫。要做到外动内静,心平气和,使自身气血调和,自然身体健康少病。

十、寡妇处女常见两尺脉滑动滑疾 妊娠脉,以滑动滑疾居多,但寡妇及逾龄未婚处女,其两尺脉滑动滑疾者甚多,此乃情欲不遂所致。《褚氏遗书》曾有论及,凡临证必须细辨,切勿误诊为怀孕。故古人四诊望、闻、问、切,以察脉殿后,是脉有可凭,有不可凭的至理存在,应当通常达变。

十一、脉过旺与过弱,须细心详辨 老年人气血已衰,脉宜衰弱,过旺则病。若脉盛而不躁,健饭如常,此禀受先天特厚,是长寿之征。若脉强而躁疾,则为孤阳。青壮年脉宜充实,若脉弱则多病。青年气血旺盛之年,而见脉弱,是虚弱不足之象。若脉体小而和缓,寸关尺脉相等,此秉质清静有涵养,是无病之征。若脉细而劲急,则为凶兆。执脉辨证是为常,随人变通,灵机变法。肥盛之人,气盛于外,而肌肉仁厚,其脉多洪而沉。瘦小之人,气结于中,肌肉浅薄,其脉多数而浮。饮酒之后,脉必浮洪;远行初至,气血未宁,脉多见疾。

十二、秉体不同,脉有六阳、六阴、反关及无脉之异 六阳脉,是强大有力之脉,而不是坚硬脉,此乃秉体特征,而非病脉;六阴脉,是细微而静,脉来有序,与沉细细微脉不同。凡遇此等脉象,必须从整体考虑,并在平时注意。若初诊遇着脉象强大或细微,必须详细询问病人平日脉象有无特殊。还有反关脉和终身两手无脉的病人,都是素体的脉象,临证均宜细辨。

现在全世界都在关注风湿病,世界卫生组织将2000~2010年定为“骨关节病十年”就是证明。类风湿性关节炎(以下简称“类风关”)是最常见的风湿病之一,病情顽固难治,中医药防治已经有2000多年历史了,积累了极其丰富的经验,疗效好,副作用少,方法简便,目前处于世界先进水平。

我给浙江中医药大学的学生上课,从来不用讲稿,现在我也可以在这里把中医治疗“类风关”的历史大致给你画个轮廓出来。“类风关”属于中医痹症范畴。这个“痹”字最早出现在哪里呢?

出现在两三千年前的《山海经》里面,《山海经·东山经》记载了38种疾病,其中之一就是这个痹症,但是没有对痹症的具体解释。

详细论述痹症是在2000多年前的《黄帝内经》痹论篇,它开创了研究“类风关”的先河。《黄帝内经》里面对“类风关”病因、病机、症状、治法进行了系统论述,直到今天,这些论述还在指导着“类风关”的中医治疗。

《黄帝内经》上是怎么讲的呢?它说:“邪之所凑,其气必虚”,“风寒湿着而为痹”。

体质不好,遗传基因有问题,导致风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅,结果肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚至关节肿大灼热,这就是痹症。

对于痹症,要采用祛风、散寒、利湿、通痹等方法进行治疗。痹症有行痹、着痹、痛痹之别,有历节、顽痹、鹤膝之名。这个2000年前的论述,与今天西医关于“类风关”的论述惊人地一致。

西医认为,“类风关”起病原因一个是自身免疫功能失调,就是中医讲的“其气必虚”;一个是寒冷、潮湿、疲劳,也就是中医讲的风、寒、湿、热。你看,说来说去差不多的。

接着到了汉代,我们称张仲景为“医圣”,在日本药学界,张仲景是至高无上的。日本厚生省规定,凡是张仲景的方子,不需要批准,就可以直接应用。在中国,我们叫它“经方”,就是可法可传的经典名方。

张仲景在《金匮要略》中全面总结了汉代之前中医治疗“类风关”的经验,从这个时候起,“类风关”不再叫痹症,改叫“历节风”,非常接近现代的描述,就是一节一节关节疼痛。

张仲景创制了很多方子,最有名的有四张方子:“防己黄芪汤”、“桂枝附子汤”、“白术附子汤”、“白芍桂枝汤”。这四张方子现在日本人用得很多,国内医生更不用说了。仲景方组方严谨,配伍得当,可法可传。

张仲景后面是华佗,华佗大家都知道,给曹操看病,外科手术动得好,他对“类风关”有哪些贡献呢?他主要是用针灸。

唐代孙思邈,我们称他为“药王”,他写了一本《千金方》,他认为能救人性命的药方比金子更贵,一张药方比1000两金子更值钱,所以叫《千金方》。

《千金方》创制出“独活寄生汤”,治疗“类风关”效果很好,到目前为止,90%的医生治疗腰腿痛、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、腰椎关节退变性关节炎,都用这张方子加减。

宋朝有个叫严用和的写了一部《济生方》,里面把“类风关”称为“历节风”。得了“类风关”是非常痛的,我们问病人怎么个痛法,病人形容像钻心一样痛。严用和把“类风关”的疼痛具体化了,他形容那种痛就像你整个人正在被老虎撕咬,全身骨头都被老虎咬碎了一样痛。

今年上半年,杭州郊外一位菜农到我这里来看病,他跟我说:“鲁医生,我来的路上敌敌畏都已经买好了,实在是太痛了。”严用和收集了很多方子,其中治疗风湿病的处方不少,他在张仲景的基础上进行了发挥。

到了明朝,绍兴人张景岳做了一件前无古人的事情。他另辟蹊径,一反先法,用温通、温补、温肾的方法治疗“类风关”,也就是用温热的方药治疗寒证,比方说用熟地、萸肉、枸杞子、巴戟等。他这个人很喜欢用熟地,就是感冒、牙痛、关节痛他都用熟地。

因为他喜欢用熟地,后人干脆就叫他张熟地。我是山阴人,与张景岳家只隔了一条小小的莫邪溪。

小时候一天到晚听父亲讲张熟地张熟地的,听得我不要听为止,小伢儿喜欢新鲜的东西,你一天到晚张熟地张熟地,我就不要听。张景岳比较出名的是右归丸,治疗“类风关”有一定的效果,但是后世也有人攻击他。张景岳是绍兴人,他的理论水平高得很,文章也写得好。

清代叶天士是温病大家,温病,就是现在我们说的传染病。人类进入16世纪以后,居住得越来越密集,流动性越来越大,森林被破坏后,老鼠等动物开始与人类混居,这就给传染病提供了温床,人类大规模的流行病暴发就发生在这一时期,所以说是时势造英雄。

温病有四大家:叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英,叶天士与吴鞠通是师生关系。叶天士自己没有写过书,医生一出名哪里还有时间写书啊?连吃饭的时间都没有。

你倒去看看现在我们浙江省有名一点的医生,哪个不是到下午一两点钟以后才吃中饭,双休日根本没有,叶天士的书都是吴鞠通整理出来的。

吴鞠通这个人很精明,老师的方子,他换个名称,就说是他自己的,实际上是叶天士的。毕竟都是温病大家,叶天士的这些书里面有很多是治疗“类风关”的方子。治疗风湿病,历代都有所总结,有所创新,有代表性的就是这些。

到了现代,比较出名的有好几个流派。一个是虫派,就是所有用来治疗“类风关”的中药都是爬虫类,如乌梢蛇、蜈蚣、地龙、天虫、地鳖虫等。

他们认为虫类都具有祛风、搜风的作用,代表人物朱良春是国家级名中医,还健在,江苏人,他有一味中成药叫益肾蠲痹丸,其实是冲剂,里面全部是虫类中药;一个是枝藤派,主要用桑枝、桂枝、海风藤、鸡血藤、忍冬藤、络石藤等中草药。

喜欢用枝藤药的医生不少,但是没有突出的代表人物;一个是酒派,广东那边就比较流行这个。前几年杭州市中医院也弄这个,把蛇浸在白酒里面,我们这里到处可以看到。

不管用什么药,治法遵循的都是2000年前《黄帝内经》中的祛风、利湿、散寒法,一般医生都是这个样子的。

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