发烧持续50天案【黄仕沛经方】

原创 黄仕沛 经方 2020-06-0827个

《经方》杂志

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第20200608期

作者/黄仕沛  广州市越秀区中医院

黄仕沛经方医话
近日接诊一例不明原因高热50天的病孩,从4月5日起发病,先后就诊于三家三甲医院,后停西药,以经方收效,兹记述如下:
2020年5月12日诊,患者Z姑娘,13岁。
患儿家属代诉,患儿4月5日起反复高热寒战1月余,目前正在某院住院治疗。近期最高体温41℃,反复寒战高热。先寒战,全身颤抖、肢冷,寒战大概持续约两个小时,伴有少许头痛。随后发热,发热时,躯干、双下肢可见斑片状红色皮疹,压之可退,不痒,热退疹退。口干,喜饮,汗多,无恶心欲呕,脉弦细,舌薄白。服“美林”热可退。发热多在清晨4点、中午11点、晚上20点发作,大约间隔8小时发作一次。今早体温40.6℃。
予小柴胡汤加减,拟方如下:
柴胡50克(先煎,去滓)、姜半夏25克、党参30克、黄芩15克、生甘草20克、大枣15克、连翘30克、生石膏90克(包)、生姜三片、玄明粉五克(冲服)。三剂,以水七碗,煎至三碗,取出柴胡放半夏等8味,再煎成大半碗,温服,然后啜热粥一碗,盖被取汗。药渣再煎一次,成大半碗,四小时后再服,服法如前。
因患者正在医院住院治疗,适逢医院组织全院各科会诊(呼吸内科,神经内科,传染科,小儿血液肿瘤科,内分泌科,小儿神经专科,消化内科科,放射科及中山三院传染科……等,行多学科会诊)。故中药未给予规律服用。
5月19日才再次复诊。患儿家长代诉,5月18日,有发烧,最高体温39℃,19日早上有发热,体温38℃。家长对比发现,患儿的发热时间间隔,较之前拉长,大概约12小时一次,口干,喜热饮,每天大便一次或隔日一次。
仍予小柴胡汤加减,拟方如下:柴胡50克(先煎,去滓)、姜半夏25克、生石膏90克(包)、黄芩15克、党参30克、甘草20克、大枣15克、连翘30克、生姜三片。三剂。叮嘱家长,一定要按上述煎、服、将息法。
5月22日复诊:家长代诉,已向医院提出今天出院。发热时间间隔变长,发热时寒战有明显改善,寒战时间缩短,症状减轻,5月20号有发烧,体温最高38℃,5月21号至现在没有发烧,仍然有口干,大便干结。
仍以小柴胡汤加减,拟方如下:
北柴胡50克(先煎,去滓)、黄芩15克、连翘30克、党参30克、姜半夏25克、甘草20克、生石膏90克(包)、大枣15克、玄明粉10克(冲服)、花旗参30克。四剂。煎、服、将息法如前。
家长诉5月23日6点出现发烧,体温40.3℃。皮疹如前。嘱咐24日在中药原方基础上,加水牛角60克先煎,牡丹皮20克,并嘱抓住发热的规律,尽量在发热前半小时服用中药,5月24日,18:00,体温38.2℃,食热粥后,1小时体温降至37℃。
5月26日复诊:患儿热势明显下降,最长可达48小时没有发热,发热时无寒战,服用中药或热粥后汗出热退,皮疹减少,睡眠改善,汗出减少,大便日解两次,稀烂便。26日5:30,体温38.7℃,食热粥后可汗出热降,20分钟后热退疹退。
予桂枝麻黄各半汤加减,拟方如下:
麻黄10克、桂枝10克、甘草15克、生石膏60克、大枣15克、苦杏仁15克、赤芍15克、生姜3片。3剂,水煎服,日2次。
5月29日复诊:患儿服药没有高热,没有寒战,三天来虽有两次发热(分别是27日中午37.8℃,29日清晨38.3℃),时间间隔变长,食热粥后可退下来,发热持续时间变短,少许口干,汗出。
给予桂枝汤加减,拟方如下:
桂枝15克、白芍15克、大枣15克、甘草15克、花粉20克、生姜3片。4剂,水煎服,日2次。无须温覆,啜粥。
6月2日复诊:患儿自述,自29日下午5点半曾短暂发热微恶寒至今未再发热,口不渴,脉缓,易汗。精神好,睡眠佳,食欲、二便如常。仍以桂枝汤七剂,养营卫以善后。可望收功。

附件一:患儿病历记录(摘要)

4月5日出现发热,最高体温39.3℃,当天广东省中医院大学城急诊,完善血常规检测未见明显异常。完善新型冠状病毒核酸检测,未见异常。给予中成药治疗。

4月7日仍然有发烧,最高体温40.4℃,复诊大学城急诊,考虑细菌感染,给予阿奇霉素片口服,布洛芬混悬液口服。

4月9日,仍然有发烧,反复发热,出现寒战,持续约两小时,大概约8小时一次发烧寒战,就诊于广州市妇女儿童医院,考虑感染性发热,于4月10号住院治疗。住院期间仍然有发烧,寒战,四肢冰冷,没有呕吐,发热时可见斑片状红色皮疹,压之可褪色,不瘙痒,热退疹退,完善相关检查,

考虑细菌合并病毒感染,给予抗感染及抗病毒治疗。与4月15日行腰穿,脑脊液检查均未见明显异常,于4月16日出院。

于4月16日,4月20日,4月30日,分别就诊广东省中医药,给予中药及针灸治疗,症状稍好转,但是每天仍有2~3次高热寒战,皮疹。

于4月26日至30日,就诊于中山大学某医院,完善腰穿骨穿等检查,骨穿常规提示感染性骨髓象,于4月30日出院,症状同前,未见明显好转。

于5月5日至5月22日,再次就诊于中山大学某医院,住院治疗,完善全身CT,肠镜,胃镜,心脏彩超等全面检查,15日医院组织呼吸内科,神经内科,传染科,小儿血液肿瘤科,内分泌科,小儿神经专科,消化内科科,放射科及中山三院传染科……等,行多学科会诊,结果考虑,不排除不典型恙虫病,不典型伤寒的可能。给予诊断性治疗,及球蛋白冲击治疗等,但是症状仍然未见好转,基本同前,于5月22日自行出院,医院告知出院后风险,家属表示理解并坚持出院,予签署自动出院同意书后办理出院。出院诊断:发热原因未明:组织细胞呑噬性脂膜炎可能。

自发热以来多次行新型冠状病毒核酸检测及胸部CT均未见异常,给予排除。

按:此案持续高热50多天,不明原因,殊属罕见。患儿出院后停用所有西药,转用中药。先予小柴胡汤,热势挫后,继以桂麻各半汤,后则以桂枝汤养营卫善后收功。前后谨循缓急之法,总以有是证用是方为要。
初接诊以患儿寒战高热,寒时无热,战栗罢而高热,热随汗退为辨证要点。寒战不是恶寒,此证亦无肢体疼重,头痛等所以不用麻黄汤、大青龙等。寒战是邪正交争,正气不支。如《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具……必蒸蒸而振,却,发热汗出而解。”第94条也有提及,此与后世“战汗”颇有相似之处。叶天士《温热论》曰:“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣,盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者,安舒静卧,以养阳气来复,旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁,但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,噪扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。”邪盛正虚之时,不能期待,小柴胡汤补正驱邪,正合其时。故以参枣草以助里气。柴胡退邪泄热非重用不足以为功,观仲景散表邪之麻桂柴葛以柴胡为最重。第97条:“渴者属阳明,以法治之。”仲景虽未出药,用石膏可知。潮热(如潮水之涨退有时)而大便微结,芒硝自可加入。一诊因医院会诊未能规律服用中药,但寒战高热间隔时间已略拉长(约12小时)。故二诊仍守上法。更见成效,其间寒战时间缩短,发热最高38℃,曾有整天无热。三诊曾因考虑皮疹,后两剂加入水牛角,牡丹皮。但事后黄师云,此举可能属于蛇足。盖血份受热,应是斑而非疹。回顾患儿之疹乃压之退色,疹随热退,显非斑也。四诊热势已挫,曾长达48小时没有发热,发热前无寒战,饮热水亦可热退。是邪郁不甚矣。故以桂枝麻黄各半汤。《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微弱者,为欲愈也,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下更吐也,面色反有热色者,未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。”
三剂桂麻各半汤高热寒战也不复再现。其间虽有两次短暂低热,食热粥后汗出便退,易汗。桂枝汤以养营卫,29日晚曾短暂发热38.5℃,至6月7日未再见发热。冀收全功。
最后,此案的煎服法将息法尤其值得注意。小柴胡汤依桂枝汤将息法,而桂枝汤则无温覆取汗。都是根据病情而定。
(2020年6月7日王媛媛整理)
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