发现了肺结节，要确诊肺癌，是做穿刺活检还是PET-CT？

昨天的专家门诊，来了一个肺结节病人，体检发现了肺上有个6mm的肺结节，想要确诊是不是肺癌，来问我下一步是做穿刺活检还是PET-CT？

查出“肺结节”怎么办？是不是肺癌？这个是目前呼吸科门诊中被问的最多的问题。

随着大家对健康理念的不断深入，现在体检胸部CT已经成为肺部的常见检查项目了，但在CT检查后，肺结节的检出量也越来越多了。

肺结节并不是具体的病变，良性的肺结节包括肺部的炎症、肉芽肿、淋巴结、水肿、灶性出血、纤维结节灶和良性肿瘤等，而恶性的病变最常见的就是肺癌了，但占的比例很小。

一般来说，医生可以根据病人的CT上结节的大小、结节的特征，初步判断出这个结节的性质，是良性的还是恶性的，如果是恶性的，又处于什么阶段。从而决定进一步的诊疗方案。

但是大家注意，这个只是初步，并不能确诊是不是肺癌，要确诊肺癌还需要进一步检查。

昨天在直播被网友问了一个问题：要确诊肺癌，是做穿刺活检还是PET-CT？

看来这个网友比较专业了，今天我们来聊聊这个问题。

什么是穿刺活检？

简单地说，就是用一根针（活检针）穿刺通过胸壁、胸膜腔脏层胸膜刺入到肺结节里，取一点组织或细胞出来，进行化验检查，看看能不能找到癌细胞，如果找到了，就可以确诊肺癌。

穿刺针进入肺结节可以有两种方式：经过皮肤或经支气管镜。

穿刺针分针吸（细胞学检查）和切割（组织学检查）两大类。

CT或超声引导下经皮肺穿刺活检术

我们可以通过在CT或超声引导下，穿刺针经过皮肤准确地进入肺结节进行取样。

这个检查优点是操作简单、手术时间短、成功率高、费用低廉等

它也存在一定的风险及并发症，包括穿刺后出现的气胸、出血等并发症，甚至出现胸膜休克、空气栓塞和针道肿瘤种植转移等。

是不是所有的肺结节都可以穿刺？

1. 肺结节太小的话不建议穿刺，结节太小，无法准确的取到标本，所以大部分情况下只有当结节超过1cm的时候才采取行动；

2. 肺结节距脏层胸膜较远，距离>4 cm 时，穿刺相关并发症发生率明显增高；

3. 肺结节靠近心脏大血管，穿刺可能导致致死性大出血，不建议穿刺；

4. 少数病例穿刺路径因肩胛骨、肋骨等阻挡可能导致失败。

5. 穿刺还有假阴性，就是说，如果找到了癌细胞，就可以确诊肺癌。没有找到癌细胞，还是不能排除肺癌。

经支气管镜下穿刺活检术

这个穿刺针是通过气管镜通道进入肺组织进行活检。

包括经支气管肺活检（TBLB），荧光支气管镜检查（AFB），虚拟导航气管镜和电磁导航气管镜。

近年来科技的进步使得活检设备能够在引导下达到肺的外周部位，使得小结节的早期诊断成为可能。

最新的电磁导航支气管镜，通过电磁定位、虚拟支气管镜以及三维CT成像技术的有机结合，如同在肺部建立了GPS导航系统，特别是对于1 cm 左右的肺结节具有独特优势。

但它们也有一定局限性，定位的精度受到支气管镜技术的制约；定位操作步骤繁琐，对麻醉和检查的要求较高，操作时间长；定位费用较高，不利于临床推广。

“查癌神器”PET/CT是个什么鬼？

PET/CT这几年被吹捧为“查癌神器”，据说做这个检查就可以把全身的肿瘤都能检查出来了。

是不是这样的？

PET是正电子发射断层显像的缩写，可以提供病变的异常代谢情况；CT大家比较熟悉，可以对病变精确定位。PET/CT就是把这两种技术有机地整合，一次显像即可获得疾病的病理生理变化和形态学改变，从而帮助疾病诊断。

PET/CT目前主要应用在肿瘤方面，主要用于肿瘤分期、活性定位、疗效随访、诊断复发、肿瘤筛查、肿块定性。

PET/CT在肺结节检查中的意义

1. 不是所以的肺结节都建议做PETCT，小于8mm的肺结节，PETCT对于鉴别良恶性没有明显的优势；

2. PETCT通过葡萄糖代谢增高的特点来发现肿瘤，但会存在少部分肿瘤的葡萄糖低代谢会导致显像的假阴性，或假阳性，例如于一些感染性病变（如结核、真菌等），因为炎症区域内激活的炎细胞摄取18F-FDG增高，会被误认成为肿瘤；

3. PET-CT在肺结节检查中一般有两个目的：多发肺结节需要除外转移性肺癌的时候要做PET-CT，还有就是在手术前做PET-CT，可以当做术前检查；

4. PET/CT检查有一定辐射剂量，反对将它作为健康体检工具，应严格掌握PET/CT检查的适应症。

PET/CT和肺穿刺活检的关系

PET/CT是一种影像学检查，它不能代替病理，对病灶穿刺或组织活检后的病理结果仍然是确诊的“金标准”；但在还没有活检的情况下，PET/CT可以帮组寻找到活性最高的病灶活检，从而提高活检的阳性率。

手术活检

最后说一下手术活检，胸腔镜下微创切除病检兼有诊断与治疗作用，更值得选择。

胸腔镜检查：适用于非手术活检无法取得病理标本的肺结节，对术中明确为恶性的肺小结节还可行根治术；

纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补气管镜的不足。

总之，肺结节检查的每项技术都存在一定的优点和缺点，医生应该患者的具体病情来选择合适的检查方法。