陈学忠教授运用补中益气汤合半夏泻心汤难治性腹胀验案
肾虚血瘀治疗心脑血管疾病及疑难病。
日期：2019-10-03 来源：全国名老中医陈学忠传承工作室 作者：全国名老中医陈学忠传承工作室 阅读：512次
马燕1，陈学忠2
（1、四川省成都市新都区中医医院，四川成都610500；2、四川省第二中医医院，四川成都610031）
摘要：腹胀有实有虚，也有虚实夹杂，临床常见此症状而治疗不易。今遇一例难治性腹胀患者，陈学忠教授查房后，依其症状、审其病因乃因太阴虚寒，脾气下陷，阳明湿热所致，故以温阳益气健脾,辛开苦降的治法，方选补中益气汤合半夏泻心汤及’四逆汤，疗效显著。
关键词：难治性腹胀 升降温里法 补中益气汤 陈学忠
患者刘某某，男，46岁，因“腹胀3年”于2019-05-08来诊。
现病史：3年前开始出现小腹胀气，于下午3-4点至夜间腹胀明显，打屁排气后方能减轻，大便质稀，每日3-5次，食欲尚可，睡眠欠佳，早醒，醒后难以入睡。因患者为某部领导，经常出差及应酬，每日腹胀非常难受，晚餐只能进食少量饮食，已经影响到日常生活。舌体胖大有齿印，舌质淡，薄黄苔，根部微腻，脉滑。
中医辨证：腹胀 脾虚气弱，中气下陷、阳明湿热。
中医治法：益气、温中、升阳，辛开苦降
方剂：补中益气汤合半夏泻心汤
升麻15g 柴胡15g 党参30g 黄芪30g
苍术30g 陈皮15g 枳壳15g 炙甘草15g
大枣30g 干姜30g 法半夏30g 黄连10g
薏苡仁80g
中药3剂，水煎服，日一剂，一日三服
因患者出差，未能及时复诊。5月15日患者反馈仍有腹胀，从下午开始就一直排气，腹胀时间较前缩短，大便仍稀，每日3-4次。
2019年5月18日周六至曹晓玲主任处复诊，继用前方3剂。
2019年5月22日于陈老处复诊，腹胀减轻，下午仍有小腹胀，排气多，腹胀时间短，自觉好转一半，睡眠好转，大便不成形，早中晚各一次。舌体略胖大，浅齿印，苔根微腻，脉滑。
前方加附片30g，用药如下：
升麻15g 柴胡15g 党参30g 黄芪30g
苍术30g 陈皮15g 枳壳15g 炙甘草15g
大枣30g 干姜30g 法半夏30g 黄连10g
薏苡仁80g 白附片30g
中药3剂，水煎服，日一剂，一日三服
5月29日患者因出差未复诊，反馈腹胀明显好转，大便不成形，每日2次。
6月26日反馈腹胀及大便不成形均明显好转。
9月3日患者通过熟人反馈腹及大便不成形均明显好转。
讨论：
此患者为中年男性，工作繁忙，经常出差及应酬，频繁饮酒及饮食不规律，损伤脾胃，脾失健运，气血生化不足，至中气亏虚，日久气虚及阳，脾阳不足，加重气虚，且脾之升降功能失常，导致清阳下陷，气机壅滞，故见腹胀，午后阳气渐耗，故下午开始腹胀逐渐加重，患者患病多年，腹胀程度逐渐加重，甚为痛苦。
补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，有健脾益气、升阳举陷等功效，主治气虚发热、脾胃虚弱、清阳下陷诸证。临床常用于治疗内脏下垂、脱肛、重症肌无力、乳糜尿、慢性肝炎、月经过多、眼脸下垂等脾胃气虚或中气下陷者。李杲认为，脾胃是人体元气之本，精气升降运动的枢纽。在脾胃的气机升降方面，又特别强调脾胃的升发功能。脾胃虚衰，元气不足，清阳下陷即为病。此方主治气虚发热、脾胃虚弱、清阳下陷诸证。临床常用于治疗内脏下垂、脱肛、重症肌无力、乳糜尿、慢性肝炎、月经过多、眼脸下垂等脾胃气虚或中气下陷者。半夏泻心汤是《伤寒论》中一首最具代表性的寒热补泻同用之方，泻心就是泻胃，泻心下之邪，消心下之痞，常用于胃热脾寒、痰气痞、中焦湿热或寒湿等情况。
此患者一开始考虑为脾虚气弱，清阳下陷，气机壅滞所致，又因饮食、饮酒酿生湿热，而见苔根微腻，故陈老选用补中益气汤合半夏泻心汤。方中黄芪补中益气，升阳举陷；党参、炙甘草甘温益气健脾，易白术为苍术，加强健脾除湿之力；陈皮理气和胃行滞消胀，使补而不滞，行而不伤，柴胡、升麻升阳举陷，以升提下陷之中气，干姜温中散寒消痞运脾，法半夏降逆和胃，散结消痞，黄连苦寒清降和胃，大枣养血和营，枳壳降气消积，再加薏苡仁除湿，并取半夏秫米汤之意，以调和阴阳而改善失眠。全方补气与升提并用，辛开与苦降并举，切中病机，故能取得良效。患者数年之疾，服药后即有明显改善，二诊时大便不成形未好转，陈老考虑为患者脾虚的根源在于脾阳不足，太阴虚寒，加入附片温阳运脾，患者服药后诸症均大减，且此后3月患者腹胀均未再发作，非常高兴。足见陈老辨证之精准，用药之精简，值得我辈不断学习。
另外，半夏与附片是十八反里的配伍禁忌，既往也有很多人通过药理试验、临床总结等方法探讨过这两味药到底能不能同用。翁小刚等1选取生附片单煎及分别与半夏、全瓜蒌、浙贝母、白蔹、白芨 1∶1配伍合煎，发现除半夏外，其它诸药与乌头配伍均能使水煎剂中次乌头碱的含量增高，且与药材中的酸性成分 (溶液pH值下降 )有关。提示“半蒌贝蔹芨攻乌”有一定的科学性。但药理研究中发现有确切毒性的多以生半夏、生乌头或生附片合煎，并且煎煮时间较短。而王可丹2等提出，附子与半夏配伍尚不能确定为常规用药禁忌。在谙熟医理、辨证准确的基础上,附子与半夏可在临床中合理配伍运用。
参考文献：
[1]翁小刚,聂淑琴,黄璐琦.HPLC测“半蒌贝蔹芨攻乌”中乌头与其它诸药合煎前后次乌头碱的含量变化[J].中国药学杂志,2004(01):57-59.
[2]王克丹,陈红阳.附子与半夏配伍运用探析[J].中医研究,2018,31(03):7-