中医“虚实”有7重含义

中医“虚实”有7重含义

虚实，是就病变的性质言，它在辨证中是极其重要的一环。

因此，虚则补，实则泻，为辨治的不易大法；补则实，泻则虚，乃辨治确切的必然结果。然而，病变的虚实，治法的补泻，粗略识之，自较易易，若欲辨之准而施之的，亦属大难。

兹就阅读文献及临床经验所得，就虚实诸义汇辑如次，以资研究，或有助于辨证论治之参考。

辨证时分析病变的虚实，具有多种不同的含义，不能把它们混淆起来，而影响辨证的准确性。细而析之，约有下列几种：

1
正气盛衰分虚实

《伤寒论·平脉法》云：“初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实也。初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。”

周澂之在《辨平脉章句》卷下解释说：“来去者，脉之出入也；出入者，阴阳血气之内外也。来疾去迟，是出多入少，则气聚于外，故外实，来迟去疾，是出少入多，则气聚于内，故内实。外实者，阴之吸力微，故内虚，内实者，阳之鼓力微，故外虚也。”

脉气之出入，无论其为阴气为阳气，统属于正气的范畴。因此，这里所言的虚实，都是指的正气，而不包括邪气。

2
邪盛正衰分虚实

《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

张志聪在《素问集注》卷四解释说：“邪气者，风、寒、暑、温之邪，精气者，营、卫之气也。盖邪气有微盛，故邪盛则实，正气有强弱，故精夺则虚。夺，失也。或为邪所夺也。”

日人丹波元简在《素问识》卷三中说：“邪气之客于人身，其始必乘精气之虚而入。已入而精气旺，与邪俱盛则为实，如伤寒胃家实证是也。若夫及邪入而客，精气不能与之相抗，为邪气所夺则为虚，如伤寒直中证是也。”

凡有邪气之存在，无论其微与盛，皆为实证；凡无邪气之存在，只是精气之亏损，无论其属气、属血、在脏、在腑，皆为虚证。

这一概念，在临床运用上是较广泛的。

3
病与不病分虚实

病与不病分虚实，这有两种情况。

一、以病为实，不病为虚

如《难经·四十八难》说：“外痛内快，为外实内虚，内痛外快，为内实外虚。”

邪客于外则外痛，犹言邪客于表。如桂枝汤证、麻黄汤证等，只见恶寒，发热，身疼诸外在的表证。邪气既没传入于里，故内里则快然而无所苦。

病邪在外，故曰外实，内无所苦，故曰内虚，乃与外实相对而言，非正气虚于内也；

病邪发生于里而内痛，无论其为寒为热，从其病邪之所在而言，故统名之日内实；病邪不在外，故外无所苦，而称之曰外虚。

则实为病，虚为不病，亦为对峙之义。

二、以病为虚，不病为实

如《难经·五十八难》说：“阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死，阳盛阴虚，汗出而死，下之即愈。”

滑寿解释说，“受病为虚，不受病者为盛。唯其虚也，是以邪凑之，唯其盛也，是以邪不入。即《外台》所谓表病里和，里病表和之谓，指伤寒传变者而言之也。表病里和，汗之可也，而反下之，表邪不除，里气复夺矣。里病表和，下之可也，而反汗之，里邪不退，表气复夺矣。故云死，所以然者，汗能亡阳，下能损阴也。此阴阳字，指表里言之。”（《难经本义》卷下）

按照滑氏的解释，阳虚，乃卫气不充于外，而风寒客于表；阴盛，乃精气充于里，脏腑不病也。

病在表，则发汗令其表解而愈，若下之，既伤其未病之正气，复使表邪深陷于里而不得出，故亟言之曰死。

阳盛，乃正气充于外而表不病；阴虚，乃精气虚于内而邪气实于府。邪实于府，故下之而愈；若反发其汗，适足以伤其表阳，则表里俱虚，邪实益固结而不得解，故亦亟言之曰死。

则此虚实，无异为病与不病之互词，适与《四十八难》之义相反。

4
病变微甚分虚实

大约以病之微者为虚，甚者为实。

《伤寒论》中的大小陷胸汤证与泻心汤证的分辨，就属于这一类。

《伤寒论》云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，又“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”

结胸证，统属阳热实邪结于胸中的病变，所以才叫做“结胸热实”。

其热邪盛而结之深者，为大结胸，故用大黄、芒硝、甘遂以荡涤热实；其热邪轻而结之浅者，为小陷胸证，故用黄连、半夏、瓜蒌实以除热散结。

虽有轻重之不同，其为热实证则一。

泻心汤证，即虚痞证，为中焦之阳气先虚，无形之热邪内陷的病变，所以半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，所治各不同，但均用人参、大枣、干姜、甘草一类温补中焦阳气的药物为基础，再佐以黄芩、黄连，清其内陷之无形热邪，所以痞证基本是属于虚证。

《伤寒论》说：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。

所以论中称结胸证为“结胸热实”，而于痞证则曰：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，说明结胸的热甚，则为实证，心下痞的热微，则属虚证。

5
寒热分虚实

首先是以寒为虚，热为实。

《素问·太阴阳明论》说：“阳道实，阴道虚”，颇具有这样的意义。丹波元简《药治通义》卷二说：“厥冷下利，人皆知大虚宜补，潮热谵语，人皆知大实宜泻。”

前者为虚寒证，后者为实热证。

其次，是以寒为阴实阳虚，热为阳实阴虚。

《素问·调经论》说：“阴盛则内寒”，“阳虚则外寒”，便属于前者；“阳盛则外热”，“阴虚则内热”，便属于后者。这都是阴阳对峙，各从其类之义。

6
病形分虚实

主要是从病形之积、散、空、坚各个方面来分。

如气上壅为实，下陷为虚；气内结为实，外散为虚之类。

7
风邪方隅分虚实

《灵枢·九宫八风篇》说：“风从其所居之乡来为实风，主生，长养万物，从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀，主害者。谨候虚风而避之”。

张介宾解释说：“所居者，太一所居之乡也。

如月建居子，风从北方来，冬气之正也；月建居卯，风从东方来，春气之正也；月建居午，风从南方来，夏气之正也；月建居酉，风从西方来，秋气之正也。四隅十二建，其气皆然。

气得其正者，正气旺也，故曰实风，所以能生长养万物。冲者，对冲也。后者，言其来之远，远则气盛也。

如太一居子，风从南方来，火反胜也。太一居卯，风从西方来，金胜木也。太一居午，风从北方来，水胜火也。太一居酉，风从东方来，木反胜也。

气失其正者，正气不足，故曰虚风，所以能伤人，而主杀主害，最当避也。”（《类经·九宫八风》注卷二十七）

虚风实风，在《内经》中又叫“虚邪正邪”，如《灵枢·邪气藏府病形篇》说：“虚邪之中身也，洒淅动形。正邪之中人也，微……”。

根据以上材料的分析，中医所言虚实，义极广泛，是包括多方面的。

正气中有虚有实，邪气中有虚有实，因而在病变，病证中无不有虚有实，单凭《通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”两句，是不能概括虚实的全面的。

注：本文发表于《中医专题讲座选第一集》