中医“虚实”有7重含义

中医“虚实”有7重含义

虚实,是就病变的性质言,它在辨证中是极其重要的一环。

因此,虚则补,实则泻,为辨治的不易大法;补则实,泻则虚,乃辨治确切的必然结果。然而,病变的虚实,治法的补泻,粗略识之,自较易易,若欲辨之准而施之的,亦属大难。

兹就阅读文献及临床经验所得,就虚实诸义汇辑如次,以资研究,或有助于辨证论治之参考。

辨证时分析病变的虚实,具有多种不同的含义,不能把它们混淆起来,而影响辨证的准确性。细而析之,约有下列几种:

1
正气盛衰分虚实

《伤寒论·平脉法》云:“初持脉,来疾去迟,此出疾入迟,名曰内虚外实也。初持脉,来迟去疾,此出迟入疾,名曰内实外虚也。”

周澂之在《辨平脉章句》卷下解释说:“来去者,脉之出入也;出入者,阴阳血气之内外也。来疾去迟,是出多入少,则气聚于外,故外实,来迟去疾,是出少入多,则气聚于内,故内实。外实者,阴之吸力微,故内虚,内实者,阳之鼓力微,故外虚也。”

脉气之出入,无论其为阴气为阳气,统属于正气的范畴。因此,这里所言的虚实,都是指的正气,而不包括邪气。

2
邪盛正衰分虚实

《素问·通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚。”

张志聪在《素问集注》卷四解释说:“邪气者,风、寒、暑、温之邪,精气者,营、卫之气也。盖邪气有微盛,故邪盛则实,正气有强弱,故精夺则虚。夺,失也。或为邪所夺也。”

日人丹波元简在《素问识》卷三中说:“邪气之客于人身,其始必乘精气之虚而入。已入而精气旺,与邪俱盛则为实,如伤寒胃家实证是也。若夫及邪入而客,精气不能与之相抗,为邪气所夺则为虚,如伤寒直中证是也。”

凡有邪气之存在,无论其微与盛,皆为实证;凡无邪气之存在,只是精气之亏损,无论其属气、属血、在脏、在腑,皆为虚证。

这一概念,在临床运用上是较广泛的。

3
病与不病分虚实

病与不病分虚实,这有两种情况。

一、以病为实,不病为虚

如《难经·四十八难》说:“外痛内快,为外实内虚,内痛外快,为内实外虚。”

邪客于外则外痛,犹言邪客于表。如桂枝汤证、麻黄汤证等,只见恶寒,发热,身疼诸外在的表证。邪气既没传入于里,故内里则快然而无所苦。

病邪在外,故曰外实,内无所苦,故曰内虚,乃与外实相对而言,非正气虚于内也;

病邪发生于里而内痛,无论其为寒为热,从其病邪之所在而言,故统名之日内实;病邪不在外,故外无所苦,而称之曰外虚。

则实为病,虚为不病,亦为对峙之义。

二、以病为虚,不病为实

如《难经·五十八难》说:“阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死,阳盛阴虚,汗出而死,下之即愈。”

滑寿解释说,“受病为虚,不受病者为盛。唯其虚也,是以邪凑之,唯其盛也,是以邪不入。即《外台》所谓表病里和,里病表和之谓,指伤寒传变者而言之也。表病里和,汗之可也,而反下之,表邪不除,里气复夺矣。里病表和,下之可也,而反汗之,里邪不退,表气复夺矣。故云死,所以然者,汗能亡阳,下能损阴也。此阴阳字,指表里言之。”(《难经本义》卷下)

按照滑氏的解释,阳虚,乃卫气不充于外,而风寒客于表;阴盛,乃精气充于里,脏腑不病也。

病在表,则发汗令其表解而愈,若下之,既伤其未病之正气,复使表邪深陷于里而不得出,故亟言之曰死。

阳盛,乃正气充于外而表不病;阴虚,乃精气虚于内而邪气实于府。邪实于府,故下之而愈;若反发其汗,适足以伤其表阳,则表里俱虚,邪实益固结而不得解,故亦亟言之曰死。

则此虚实,无异为病与不病之互词,适与《四十八难》之义相反。

4
病变微甚分虚实

大约以病之微者为虚,甚者为实。

《伤寒论》中的大小陷胸汤证与泻心汤证的分辨,就属于这一类。

《伤寒论》云:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”,又“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”

结胸证,统属阳热实邪结于胸中的病变,所以才叫做“结胸热实”。

其热邪盛而结之深者,为大结胸,故用大黄、芒硝、甘遂以荡涤热实;其热邪轻而结之浅者,为小陷胸证,故用黄连、半夏、瓜蒌实以除热散结。

虽有轻重之不同,其为热实证则一。

泻心汤证,即虚痞证,为中焦之阳气先虚,无形之热邪内陷的病变,所以半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,所治各不同,但均用人参、大枣、干姜、甘草一类温补中焦阳气的药物为基础,再佐以黄芩、黄连,清其内陷之无形热邪,所以痞证基本是属于虚证。

《伤寒论》说:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。

所以论中称结胸证为“结胸热实”,而于痞证则曰:“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”,说明结胸的热甚,则为实证,心下痞的热微,则属虚证。

5
寒热分虚实

首先是以寒为虚,热为实。

《素问·太阴阳明论》说:“阳道实,阴道虚”,颇具有这样的意义。丹波元简《药治通义》卷二说:“厥冷下利,人皆知大虚宜补,潮热谵语,人皆知大实宜泻。”

前者为虚寒证,后者为实热证。

其次,是以寒为阴实阳虚,热为阳实阴虚。

《素问·调经论》说:“阴盛则内寒”,“阳虚则外寒”,便属于前者;“阳盛则外热”,“阴虚则内热”,便属于后者。这都是阴阳对峙,各从其类之义。

6
病形分虚实

主要是从病形之积、散、空、坚各个方面来分。

如气上壅为实,下陷为虚;气内结为实,外散为虚之类。

7
风邪方隅分虚实

《灵枢·九宫八风篇》说:“风从其所居之乡来为实风,主生,长养万物,从其冲后来为虚风,伤人者也,主杀,主害者。谨候虚风而避之”。

张介宾解释说:“所居者,太一所居之乡也。

如月建居子,风从北方来,冬气之正也;月建居卯,风从东方来,春气之正也;月建居午,风从南方来,夏气之正也;月建居酉,风从西方来,秋气之正也。四隅十二建,其气皆然。

气得其正者,正气旺也,故曰实风,所以能生长养万物。冲者,对冲也。后者,言其来之远,远则气盛也。

如太一居子,风从南方来,火反胜也。太一居卯,风从西方来,金胜木也。太一居午,风从北方来,水胜火也。太一居酉,风从东方来,木反胜也。

气失其正者,正气不足,故曰虚风,所以能伤人,而主杀主害,最当避也。”(《类经·九宫八风》注卷二十七)

虚风实风,在《内经》中又叫“虚邪正邪”,如《灵枢·邪气藏府病形篇》说:“虚邪之中身也,洒淅动形。正邪之中人也,微……”。

根据以上材料的分析,中医所言虚实,义极广泛,是包括多方面的。

正气中有虚有实,邪气中有虚有实,因而在病变,病证中无不有虚有实,单凭《通评虚实论》“邪气盛则实,精气夺则虚”两句,是不能概括虚实的全面的。

注:本文发表于《中医专题讲座选第一集》

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