【综述】颈内动脉闭塞的影像学分类与治疗方式的选择

文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(5):344-348

作者：刘欢颜　华扬

通信作者:华扬,Email:[e-mail]

摘要:随着临床医学的发展及治疗手段的进步,对颈内动脉闭塞的影像学特征评估提出了更高的要求｡影像学技术对于颈内动脉闭塞病变的精准评估,不仅要求对闭塞程度､部位及血管形态学等进行分类,而且要根据闭塞管腔的结构特征进行细化分类｡影像学分类方法不同,为临床诊疗提供的客观信息则不同,相应的治疗方式也不同｡因此,作者对与治疗方式相关的颈内动脉闭塞的影像学分类研究进行综述,为更加个体化治疗方式的选择提供参考｡

颈内动脉(ICA)闭塞是导致缺血性卒中的重要原因之一,针对ICA闭塞性病变的早期诊断与治疗,可以减少ICA闭塞患者脑缺血发作或脑梗死的发生率[1-2]｡近年来临床上针对ICA闭塞的影像学评估方法有彩色多普勒血流显像､CT血管成像､DSA､MR血管成像､高分辨率MRI等,不同的影像学检查方法对于ICA闭塞性病变的检查评估具有不同的诊断优势[3-4]｡根据ICA闭塞的病变特点可以进行不同的影像学分类,为临床个体化治疗方式的选择提供参考。

1、ICA 闭塞的分类

临床上根据ICA闭塞发生的时间与病程(4周),将ICA闭塞分类为急性ICA 闭塞(≤4周)与慢性ICA闭塞(>4周)[5];根据病变的程度分为ICA完全闭塞与ICA次全闭塞｡临床上针对不同时期､不同程度ICA闭塞的治疗方式不同,其临床预后亦存在不同[6-8]｡

2、急性ICA 完全闭塞(acute complete occlusion of ICA,ACO-ICA)

临床上ACO-ICA是卒中发生的重要危险因素之一,尽快采取溶栓与取栓治疗,直接关系患者的临床预后｡ACO-ICA 病变发生的部位及累及范围与溶栓、取栓或介入治疗后的血运重建成功率密切相关。

2.1 ACO-ICA 病变类型与血管再通率相关

2014年Kwak等[9]通过DSA对ACO-ICA病变进行了分类｡第Ⅰ型病变为从颈动脉球部累及岩骨段,第Ⅱ型病变为从ICA岩骨段累及至海绵窦段,第Ⅲ型病变为ICA床突段延伸至ICA终末段｡研究者采用血栓抽吸联合球囊拉栓治疗第Ⅰ型病变;对于第Ⅱ型病变采取血栓抽吸或联合血管成形术或支架置入术治疗;对第Ⅲ型则采取血栓抽吸或联合导管取栓治疗｡Kwak等[9]的研究发现,第Ⅰ型与第Ⅱ型ACO-ICA再通率达94%(34/36),明显高于第Ⅲ型患者的血管再通率[79% (11 /14),P = 0.038]｡因此,对于ACO-ICA闭塞病变位于颅外段者,血栓的抽吸后血管再通率高;相反,ACO-ICA病变位于颅内段者(第Ⅲ型),血栓抽吸或取栓后的血管再通率低,尤其是ACO-ICA闭塞病变位于ICA终末段者,其溶栓､取栓血运重建的血管再通率明显受影响[9-10]。

然而,2017年Hong等[11]通过CT血管成像将ACO-ICA 病变分类为颈段､海绵窦段､终末段三种类型,研究结果表明,动脉溶栓或动-静脉联合溶栓治疗后,海绵窦段(11/22,50.0%)和终末段(5/10,50.0% )的血管再通率高于颈段(7/17,41.1% )｡尽管ACO-ICA不同病变节段的再通率差异性不明显(P=0.841),但是,该研究结果提示,ACO-ICA的部位越接近颅内者可能更适合溶栓治疗,特别是ICA终末段急性闭塞性病变｡

2. 2  ACO-ICA终末段病变部位与血管再通率相关

ACO-ICA终末段病变部位与血管再通率可能存在相关性｡2002年Zaidat等[12]将终末段ACO-ICA患者的DSA影像学特征分类为3型｡Ⅰ型:ACO-ICA病变始于眼动脉分支后段,并累及大脑前动脉(ACA)A1段和大脑中动脉(MCA)M1段(也称“T”形血栓);Ⅱ型:闭塞病变从眼动脉分支水平延伸到MCA的M1段或者ACA的A1段;Ⅲ型:闭塞病变局限于眼动脉分支水平｡3种类型溶栓治疗后的再通率不同,Ⅰ型(“T型”)溶栓治疗后血管再通率为50%(5/10),Ⅱ型为100%(6/6),Ⅲ型为50% (1/2)｡上述研究表明,血栓累及部位越多,溶栓后血管再通率越低,并且也证实动-静脉联合应用重组组织型纤溶酶原激活剂后血管再通率高于单纯动脉尿激酶溶栓治疗[80%(4/5)比62%(8/13)]。

2. 3 终末段ACO-ICA 机械取栓和溶栓效果与侧支循环及血栓负荷相关

2015年Liebeskind等[13]研究提出的ACO-ICA分型与Zaidat等[12]类似,将终末段ACO-ICA分类为I､L和T型3种类型:I型病变为未累及ACA的A1段及MCA的M1段;L型病变为累及ACA的A1段或MCA的M1段;T型病变为累及ACA的A1段和MCA的M1段｡采用机械取栓法对3种病变类型治疗的结果分析显示,Ⅰ型血管再通率77.8% (7/9),L型为83.3% (10/12),T型为52.9% (27/51)｡进一步分析发现,侧支循环良好是T型ACO-ICA病变血运重建再通的预测因素 ( 95% CI: 0.09～0.69,P =0.007)｡

近年来的研究表明,终末段ACO-ICA的溶栓效果与血栓负荷和侧支循环相关,直接影响溶栓后血管再通率｡2020年Bradac等[14]在Liebeskind等[13]研究分型方法的基础上,进一步分析ICA同侧存在胚胎型大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)与溶栓后血管再通率的相关性｡根据DSA的影像结果将ACO-ICA 分为T1､T2､T3 型,每种类型又进一步分类分为A､B 两个亚型:(1)T1A:闭塞病变位于ICA近段,其远段ICA颅内段通畅,血栓累及同侧胚胎型PCA;(2)T1B:在T1A的基础上伴有MCA栓塞;(3)T2A:闭塞位于ICA远段,累及MCA 的M1段和部分ACA的A1近段,但ACA的A1段与A2段通畅,同侧胚胎型PCA通畅;(4)T2B与T2A相似,但闭塞部位更接近眼动脉分支,血栓累及同侧胚胎型PCA;(5)T3A:闭塞位于ICA远段,累及MCA的M1段和ACA的A1至A2起始段,同侧胚胎型PCA通畅;(6)T3B为在T3A基础上血栓累及同侧胚胎型PCA｡上述研究结果显示,T2型的再通率高于T1和T3[51%(19/37)比50%(3/6)比50%(1/2)],且T2A再通率高于T2B[58%(14/24)比38%(5/13)],提示血栓累及的部位越多,血栓负荷越重,溶栓治疗的难度越大及效果越差｡因此,良好的侧支循环提高了溶栓治疗的血管再通率。

此外,2020年Jung等[15]研究进一步表明,颅内段ACO-ICA机械取栓的再通效果与颅外段ICA内径有关｡该研究将颅内段ACO-ICA分为ICA颅外段内径纤细型和非纤细型,指出两种类型的血栓去除后的血管再通率不同,颅外段ICA内径纤细者,取栓时间相对延长,首次动脉再通成功率为22.5%(9/40),最终动脉再通率为65.0% (26/40)｡二者的血管再通率均低于颅外段ICA内径非纤细的患者[48. 3%(15/31)､90.3%(28/31)]｡因此,颅内段ACO-ICA合并颅外段ICA内径纤细的患者,血栓去除的成功率低､预后差,需要积极探索合适有效的方法。

综上，终末段ACO-ICA取栓和溶栓效果与闭塞累及部位有关。当病变累及ACA、MCA、胚胎型PCA时血栓负荷增加，溶栓和取栓效果差。因此，对于终末段ACO-ICA的患者应该尽早进行影像学检查分类，选择动-静脉联合溶栓的效果可能优于单独静脉溶栓。同时，侧支循环的建立能够提高溶栓与取栓的成功率，并且治疗前对于病变侧支循环的评估具有重要的临床意义。

3、 慢性ICA完全闭塞(chronic complete occlusion of ICA,CCO-ICA)

CCO-ICA患者的血管病变结构特征､治疗方法的选择和血运重建的成功率与ACO-ICA存在明显差异性｡2018年Hasan等[16]根据DSA检查特征将CCO-ICA病变分类为A､B､C､D 4型｡A型:病变位于颈动脉分叉处,闭塞的ICA残端成像呈“锥形”,病变远段的岩骨段､海绵窦段及其以远段ICA的血供来源于颈外动脉与ICA 分支动脉之间形成的侧支循环通路的逆行代偿供血｡B型:ICA于分叉处闭塞,闭塞残端呈“柱形”,侧支动脉血供途径与A型相同｡C型:ICA同样在分叉处闭塞,但是闭塞处无残端,代偿血运途径与A型相同｡D型:与C型相同,闭塞处无残端并且无侧支循环代偿途径｡Hasan等[16]的研究指出,通过对比颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)效果发现,上述A型､B型的血管再通率高于C型与D型(8/8､8/8 比4/8､2/8),提示闭塞病变存在残端者更适合选择CAS 治疗｡因为,ICA闭塞的残端能够导引导丝进入病变远段,为CAS的置入提供入径,同时侧支循环的代偿能够提高治疗的成功率。

2020年Zanaty等[17]根据Hasan等[16]的分型,通过对389例接受CAS治疗以及采用血管内治疗联合颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)等复合手术治疗效果的比较研究发现,A型和B型CCO-ICA 患者CAS后血管再通率达95.4%(95% CI:86.5%～100.0%),C型CAS后血管再通率为45.7%(95% CI:17.8%～70.7%),但CEA并CAS复合手术治疗的血管再通率可达到87.6%(95% CI:80.9%～94.4%);D型CCO-ICA患者采用复合手术治疗的血管再通率仅为29.8%(95% CI:7.8%～52.8%)｡因此,A型和B型CCO-ICA患者更适合采取血管内治疗,C型适合复合手术实施血运重建,D型患者既不适合血管内治疗也不适合复合手术,可以考虑选择颅内外动脉旁路移植手术｡

综上,ICA闭塞的影像分类与治疗效果比较表明,不同时期ICA闭塞采取的治疗方式不同｡ACO-ICA采取的治疗方式主要为静脉或动-静脉联合溶栓术､机械取栓术或支架置入术｡CCO-ICA采取的治疗方式包括CAS或CAS联合CEA复合手术｡不同部位的ICA闭塞采用不同治疗方式的治疗效果存在差异｡治疗方式的选择,不但要考虑ICA闭塞的部位与分类,还要考虑到是否建立侧支循环的代偿途径｡

4、 ICA次全闭塞

1970年,Lippman等[18]通过DSA发现,与正常ICA相比,ICA次全闭塞患者患侧ICA全程管径变细,表现为“细线样”或者“琴弦样征”,又称为“管腔塌陷”｡2005年,Fox等[6]将“管腔塌陷”命名为次全闭塞并定义ICA 次全闭塞为ICA球部重度狭窄后远段ICA“管腔塌陷”征｡DSA特点符合以下2项即可诊断ICA次全闭塞:(1)病变ICA与颈外动脉比较,对比剂到达颅内的显影成像时间明显延迟;(2)DSA显示同侧颅内动脉显影稀疏或对侧血流充盈明显增强;(3)病变侧ICA管腔较对侧ICA明显缩小;(4)与同侧颈外动脉比较,ICA管径明显缩小｡该诊断方法诊断ICA次全闭塞的敏感度达90.6% ,特异度达93.8% ｡

4.1 ICA次全闭塞远段血管结构特征分类与卒中相关性

ICA次全闭塞远段的血管内径及结构特征与卒中复发率相关｡1997年Morgenstern等[19]根据DSA显示的远段ICA 的内径特征,将ICA次全闭塞分为“线状管腔”型和非“线状管腔”型｡“线状管腔”型患者的远段ICA管径全程变细呈“细线样”或者“琴弦样”,非“线状管腔”型远段ICA内径变细,但病变程度相对轻｡同时该研究对两种类型ICA次全闭塞药物治疗和CEA治疗的卒中复发情况进行随访后发现,“线状管腔”型病变的药物治疗､CEA治疗的1年内卒中复发率分别为7.1%(1/14)与6.7%(1/15),非“线状管腔”型组患者药物治疗､手术治疗后卒中复发率分别为15.9%(7/44)与9.1%(3/33)｡CEA能够使ICA次全闭塞患者卒中复发风险降低约50%(P<0.01),建议“线状管腔”型ICA次全闭塞采取CEA的治疗方式｡

2015年Johansson等[20]根据ICA次全闭塞远段ICA内径的变细程度将其分为“管腔完全塌陷”型和“管腔部分塌陷”型,其中“管腔完全塌陷”型与Morgenstern等[19]提出的“线样管腔”型是同一种类型｡对两种类型患者90 d 内卒中复发风险进行评估发现,“管腔完全塌陷”型患者早期同侧缺血性卒中复发的风险高于“管腔部分塌陷”型(P =0.023)[20],Gu等[21]研究也得出了同样的结论｡进一步支持对于“管腔完全塌陷”型ICA次全闭塞的患者应早期采取CEA等血运重建治疗,减少早期同侧缺血性卒中的复发｡

4.2  根据ICA狭窄处管腔内通道数量

进行分类

既往研究报道,ICA闭塞的部分患者可能发生部分再通[22],ICA管腔内出现“线样”通道,视为ICA极重度狭窄或ICA次全闭塞｡有研究报道,闭塞后的ICA 管腔内出现的“线样”通道数量可能与治疗效果相关｡2016年Matsuda等[23]根据DSA结果分析ICA次全闭塞病变管腔内的通道数量与CAS治疗效果的关系表明,单通道型(仅有一条“线样”通路)ICA次全闭塞患者适合CAS置入术;多通道型(有2条及2条以上的“线样”通路)ICA 次全闭塞患者可能更适合接受CEA 治疗｡综上2种ICA次全闭塞分类,对于ICA次全闭塞远段“管腔完全塌陷”者,同侧卒中复发的风险高,应该积极采取CEA等治疗方式｡ICA次全闭塞狭窄处的通道数量是CAS的选择依据,ICA次全闭塞单通道是CAS的适应证｡

5、结语

根据ICA闭塞性病变的时程､程度､累及范围､部位､侧支循环代偿功能等细化分类,有助于帮助临床医师选择适宜的治疗方法,如果将ICA次全闭塞误诊断为ICA完全闭塞,将会使患者失去CEA血运重建的获益;如果将ICA完全闭塞误诊断为ICA次全闭塞,则可能降低手术的血管再通率｡对ICA闭塞的影像学细化分类将有助于临床医师针对不同类型ICA闭塞患者选择不同治疗方式,提高血运重建成功率。

参考文献 请见原文

中国脑血管病杂志