刘渡舟：经方实战乙肝16方证
乙型病毒性肝炎简称“乙型肝炎”，是由乙型肝炎病毒引起的肝脏炎性损害，是我国当前最常见的一种传染病。其传播途径复杂，具有病程较长、缠绵难愈的特点，同时也是肝硬化、肝癌等的重要发病基础。目前我国人群中的乙型肝炎病毒HBsAg阳性率在10％左右，全国约有1.3亿人感染乙型肝炎病毒或处于发病状态，现有慢性肝炎患者约1 000万，每年因肝病死亡者约为30万，其中80％与乙型肝炎有关。乙型肝炎属难治之病，中西医均无理想的治疗方法。
乙肝临床症状复杂多样，有以黄疸为主者，有以胁痛为重者，更有以肝脾肿大为特征者，可归属于中医学“黄疸”、“急黄”、“胁痛”、“积聚”等范畴，有黄疸表现者属“黄疸”，病情重、黄疸迅速加深者属于“急黄”，无黄疸表现者则多属“胁痛”，而肝脾大、肝硬化者又可归于“积聚”等病症范畴。刘渡舟是北京中医药大学终身教授、博士生导师，当代著名的中医学家、中医教育家，刘教授行医、执教半个多世纪，力倡仲景之学，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富，形成了鲜明的学术思想和医疗风格。刘教授诊治疾病，胆大心细，高屋建瓴，圆机活法，知守善变。推重经方，不薄时方，倡言“古今接轨”，主张方证相对，有是证用是方，在治疗许多疑难重症时，每能出奇制胜，化险为夷。刘教授精于伤寒学说，对经方运用有独到认识，善用柴胡剂类方，尤其精于肝胆病的辨证治疗，积累了宝贵的临床经验，本文拟对刘教授治疗乙肝的十六方证进行系统总结，更好的指导临床治疗，以期对读者有所裨益。
湿热伤肝证
本证型主要见于急性肝炎，或者慢性肝炎急性发作期，表现为转氨酶持续升高，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均升高，病人有时出现黄疸。临床症见：心烦口苦，胸胁满闷，或者胀痛，食欲不振，恶闻荤腥，神疲乏力，小便黄赤而短，脉象弦细或者濡数，舌苔白腻，或者微黄。湿热之邪侵入肝脏，肝胆有热则口苦；胆热扰心则见心烦；湿热阻滞气机，肝气不疏，出现胸胁满闷或者疼痛；肝气不舒，克伐脾土则食欲不振；湿性黏腻，故出现神疲乏力；湿热内阻故小便黄赤而短；脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁结；濡数则往往提示湿热较重；舌苔白腻、微黄，或者黄腻，均为湿热侵肝的表征。对于这种湿热内盛的病人，刘教授常用自拟方柴胡解毒汤，以疏肝清热，利湿解毒。药物组成：柴胡10g，黄芩10g，茵陈30g，凤尾草30g，土茯苓12g，草河车12g，炙甘草10g。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气，又可以推陈致新；黄芩清利肝胆郁热；茵陈清热利湿、利胆退黄，是中医治疗黄疸的圣药，不可或缺；凤尾草是一味民间的草药，江南地区使用较多，功能清热利湿，对乙肝病毒有抑制作用；草河车清热凉血，甘草调和诸药。刘教授临床喜用本方治疗乙肝、丙肝等各型肝炎，同时抓住本方证属“湿热毒邪内阻，肝胆疏泄不利”之病机，灵活施治于多种疾病，收效良好。
湿毒结滞证
若服用柴胡解毒汤后效果不佳，转氨酶居高不降，病人脸色黧黑，兼见油垢之色，或者病人患肝炎之后体重反而增加，肩背部时时感到酸胀，舌苔白腻而厚，或苔如积粉，脉弦缓。此为湿热毒邪结滞，当治以清热利湿解毒。刘教授在柴胡解毒汤的基础上，加入滑石、寒水石、生石膏，变为三石柴胡解毒汤。滑石清热利尿，“治湿不利小便，非其治也”，湿热之邪结滞，如油入面，须通过利小便将其分出。生石膏辛甘性寒，清热泻火。寒水石清热解毒、利窍消肿作用均很强，但因其性偏寒凉，有时候对胃有一些影响，用之须慎。临证时也可加入淡竹叶通利小便，以增强清热利湿的作用。此外若证属“热重于湿”，还可以用三草柴胡解毒汤，三草即白花蛇舌草、金钱草、垂盆草，这也是刘教授常用的清利肝胆湿热的方子。柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤即是治疗湿热结滞、湿热毒邪，以邪实为主的三张最重要的方子，刘教授有时也会加入虎杖、半枝莲等药，主要是为了加强清热解毒的功效，临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。
湿热内盛发黄证
本证往往见于急性肝炎，或者慢性肝炎的急性发作期。临床症见：一身面目都黄，色明亮而有光泽，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，神疲乏力，胁肋疼痛，不欲饮食，小便黄涩不利，大便难通不爽，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。因湿热结滞较重，阻遏肝胆，胆汁外泛，从而引起发黄，刘教授常用柴芩茵陈蒿汤。本方乃两张方子的合方，取小柴胡汤的两味主药，即柴胡、黄芩，一以疏利少阳经气，一则清利少阳胆腑。再合以茵陈蒿汤，即茵陈蒿、栀子、大黄，本方是中医治疗黄疸的第一方，证属“瘀热在里，身必发黄”，故治以清热利湿，本方退黄的效果很好。在此方基础上常加入凤尾草，凤尾草清利湿热的作用很强，可以治疗痢疾、肠炎，以及泌尿系感染等，凡证属湿热内盛的病证均可使用，因其药性平和，茵陈和凤尾草一定都要用到30g以上，量少则效差。
湿重于热发黄证
本型多见于阻塞性黄疸，治疗比较棘手。临床症见：身体瘙痒，发黄，或一身面目俱黄，或者身黄不甚，但化验胆红素增高，身体肿胀，自觉身体发沉，头重如裹，纳差，腹胀，大便溏泄，舌苔黄白相间而腻，脉濡数，按之无力。此类湿重于热的发黄，虽然也出现黄疸，但不像湿热发黄证之色泽鲜明，而是带有一些暗滞的表现，这是湿邪偏重的反映；此虽有湿热，但是湿重于热，故治以利湿清热，宣化气机，方用加减二金汤。药物组成：鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草、射干、茵陈、柴胡等。方中鸡内金利胆消食；海金沙疏利肝胆；厚朴温中燥湿；大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去；射干苦寒降泄，清热解毒，消痰利咽，湿邪内阻，容易闭塞气机，故用射干来开其闭；茵陈用量不需要特别大，10-15g即可，如果发黄重、肝区不适，则可用至30g；柴胡用量宜小，6g即可。此方对于湿重于热的发黄效果很好，慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后，胆红素或转氨酶仍然居高不降，则可以改用加减二金汤，收效颇佳。
热重于湿发黄证
本型多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期。临床症见：一身面目都黄，黄色鲜明如橘子色，身热心烦，脘痞呕恶，大便秘结，小便黄赤，舌红苔根部黄腻，脉沉而数。以上诸症状反映了湿热内阻，热重于湿之病机，故治以宣通三焦湿热，刘教授常用加减杏仁石膏汤。药物组成：杏仁、生石膏、栀子、黄柏、生姜汁等。方中杏仁宣水之上源，肺气通畅，才能够宣发肃降，有利于湿邪的排出；因为热重于湿，所以用生石膏以清热泻火解毒；栀子通利三焦，既能宣又能降，开通郁闭，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很强，《本草纲目》就曾记载：“栀子捣碎外敷治疗损伤瘀血，折伤肿痛等”；黄柏清热解毒；以上三药均是清热泻火解毒为主。方中生姜汁是为反佐，在众多清热药中应用辛温之物，使整张方子活泛起来，生姜与半夏相配还可和胃止呕，同时也有祛湿的作用。此为本方配伍巧妙之处，吾辈当细心领悟之。
湿热伤阴证
湿邪与伤阴表面看似矛盾，其实不然。临床上常有这样的病人，既有湿邪内阻，又有阴伤不足。胆胃湿热久滞之后，少阴的阴分偏虚，临床症见：皮肤萎黄，发热，心烦口渴，胸满，口燥，但头汗出，齐颈而还，小便难，或吐血、衄血，或见牙龈肿胀，舌红，苔前净而后腻，脉弦细数。舌苔前净反映了伤阴的一面，后半苔腻则说明有湿热未清。刘教授常用甘露饮加减，以滋阴清热。有人往往认为滋阴的时候容易助湿，利湿的时候则伤阴分，两相掣肘，颇为其难。但刘教授指出，其实正气之阴阳和邪气之阴阳是两回事，补阴药不会助湿，该清利就要清利，该补阴就要补阴。以附子泻心汤为例，大黄、黄连、黄芩3味药用开水泡，附子用开水煮，一以清心火，一则温卫阳，各司其职，并不矛盾，那么养阴和利湿也是一样。甘露饮中用黄芩清热燥湿，茵陈清利湿热、疏利肝胆，天冬、麦冬、白芍、生地黄、石斛、沙参等养阴，枇杷叶宣肺以利湿，枳壳宽胸以行气；考虑到湿热久积，容易入血分，故用牡丹皮以凉血清热。乙肝病人，若病情迁延，病程较久，应该兼顾气分和血分，气血通调，收效才佳。
湿热入血证
本型往往见于慢性病毒性肝炎进展至肝纤维化期，或者肝硬化的前期。症状表现：经常口苦，心烦，肝脾肿大，胸胁满闷，肝区不适，有时刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，饮食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质暗红，或有瘀斑，舌苔白腻或微黄。化验多见转氨酶和胆红素升高。胸胁满闷刺痛，昼轻夜重是典型瘀血之征，因夜间阴气主事，血液周流亦慢，故昼轻夜重；小便黄赤而短是湿热不尽的反映。此湿热之邪入于血分，故治以清利湿热，活血通络，方用柴胡活络汤。本方是刘教授在柴胡解毒汤的基础上，重点加入血分药而拟成，组成：柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙甘草、土鳖虫、茜草、当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸等。根据血瘀程度的不同，可以选择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。土鳖虫是虫类搜剔之品，活血祛瘀，价格便宜，药性较为平和；当归养血活血，白芍养肝阴、补肝血，茜草凉血活血。疼痛明显时加元胡，若血瘀比较重，可以加泽兰、丹参；海螵蛸则用于软坚散结。
肝血瘀滞，肝脾不和证
本型临床表现为：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，腹胀，体倦乏力，肝脾肿大，脉弦而涩，舌质偏绛，边有瘀斑，苔白腻。此证最重要的特点是有肝脾不和，脾虚肝瘀，以及湿热未清之病机，治宜疏肝理脾，活血通络，刘教授常用加味柴胡桂枝汤。组成：柴胡、黄芩、桂枝、白芍、炙鳖甲、煅牡蛎、红花、茜草等。《伤寒论》中小柴胡汤和桂枝汤加减法最多，最为详实。这说明仲景很重视这两个方子，同时又将其合方使用，适应病证更广。柴胡桂枝汤既可以调和肝胆，又可以调和脾胃，既可调营卫，又可调气血，还能正邪兼顾，因此，在临床上运用非常广泛。刘教授使用柴胡桂枝汤积累了很多宝贵的临床经验，如治疗经前期紧张综合征、更年期综合征、抑郁焦虑症，以及严重的失眠障碍等属肝脾不和，气血失调者，效果都很好。而加味柴胡桂枝汤则是在原方的基础上，加入炙鳖甲、煅牡蛎、红花、茜草等药，以增强软坚散结，活血祛瘀之功。方中炙鳖甲和煅牡蛎两味药，主要针对肝血瘀滞之病机，红花和茜草则凉血活血，祛瘀行滞。诸药合用，治疗肝血瘀滞、肝脾不和之证，疗效颇佳。
水瘀互结证
本证往往见于肝硬化腹水阶段，症状表现为：面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便发黄而不利，舌质紫暗，脉沉弦。化验：白蛋白减少，球蛋白增高。证情较轻时，选用消胀除湿汤，以消满除湿，活血逐水。药物组成：郁金、佛手、香橼、枳壳、紫菀、茯苓皮、冬瓜皮、丝瓜络、路路通、木瓜、薏苡仁、蜣螂等。刘教授临证时常叮嘱学生，要充分理解血与水的关系，血水同源而互化，瘀血越重，水邪就愈盛，破瘀和行水两者之间要有所兼顾。方中用郁金活血利气，郁金是气中血药，既可以行气又可以活血，对于肝纤维化时期的肝区疼痛，效果非常好，而且郁金治疗胆囊炎的疼痛，效果也颇佳，其止痛效果优于川楝子、延胡索，但是用量应大，至少要用到15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。木瓜利水消肿；薏苡仁健脾利湿；蜣螂活血利水；路路通以通经活络；丝瓜络入络活血祛湿；佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮均为利水除湿之药；枳壳宽胸行气；紫菀开提肺气，启水之上源，为提壶揭盖之法。这张方子虽很平淡，但用于治疗肝硬化腹水效果很好，惟起效较慢，能使腹水缓缓消除。
阳虚血瘀水停证
本型临床主要表现为腹胀满，按之不坚，胸部满闷，面色晦滞，畏寒肢冷，下肢浮肿，腹水，舌质紫淡，有齿痕，苔薄白，脉弦细，甚至呕血。治以温阳活血利水之法，用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减。药用：桂枝12g，麻黄10g，生姜12g，甘草6g，大枣6枚，细辛6g，附子10g，丹参30g，郁李仁30g。本方出自《金匮要略》，原书主治：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”陈修园言此证：“略露出鼓胀之机倪，令人寻绎其旨于言外”。方中除麻黄宣肺利尿外，并没有其他专门利水药物，但是本方利水作用却很强，尤其治疗阳虚的病人，效果很好。其主要是通过温阳的方法来利水，《金匮要略·水气病脉证并治》说：“大气一转，其气乃散”，正是此理。在肝硬化腹水和肾衰腹水中，均可以使用本方。加入丹参主要是针对肝硬化血络瘀滞之病机，郁李仁功能通便，也可以利水消肿。刘教授经过多年临证实践，将肝硬化分为阴虚和阳虚两型。阴虚型的病情进展非常快，如果没有及时很好的治疗，很快就会发展为腹水、出血、肝昏迷等，预后不佳，而阳虚病人则预后比较好，存活时间长，治疗也相对容易一些。这些临床时均要有所认识，以便正确施治，不致延误病情。
阴虚内热、血瘀水停证
本证临床表现为：腹大胀满，手足心热，或者长期低热不退，面色萎黄，消瘦乏力，两颧泛红，口干口苦，齿衄鼻衄，小便黄短，大便溏，或大便解而不畅，纳差，胸部可见蜘蛛痣，舌质红少津，脉弦细而数。刘教授常用养阴活血利水汤。方中生地黄、生首乌、玉竹以滋补肝肾之阴，赤芍、牡丹皮活血凉血，龙胆草清利肝胆湿热，鸡内金软坚散结，白茅根清热利尿。本方中也较少用到利水药，仅白茅根和赤芍有利水作用，但本方养阴清热，活血利水作用颇佳。兹举刘教授验案为证：某患者，男，45岁，患血吸虫病性肝硬化多年，近2个月腹渐胀大，腹皮绷急而光亮，腹形如箕，欲便不得，纳差，时泛恶，齿龈出血，体酸
，口干口苦而黏，舌质红绛苔腻。刘教授辨为阴虚血瘀成癥、水血互结，拟养阴活血利水汤。药用：生地黄45g，何首乌20g，玉竹15g，赤芍12g，牡丹皮10g，丹参30g，鸡内金6g，白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。患者服6剂而腹水明显消退，腹胀减轻。加减服到30剂，舌仍然绛，但苔已薄，诸症也见好转。后改汤为丸，巩固3个月，渐趋平稳。
阴虚内热、气血凝滞证
本型往往见于肝硬化或者慢性肝炎后期等，临床表现为：肝脾肿大疼痛，夜晚尤为明显，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低热不退，舌红少苔，边有瘀斑，脉弦细。此湿热久羁伤阴，气滞血瘀入络，导致肝脾肿大，刘教授常用柴胡鳖甲汤。药物组成：柴胡、炙鳖甲、煅牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、白芍、牡丹皮、土鳖虫、红花、茜草等。方中沙参、麦冬、玉竹、生地黄、白芍以养肝阴、补肝血；鳖甲、牡蛎软坚散结；牡丹皮、白芍、土鳖虫、红花、茜草等凉血活血；因为肝肾阴虚明显，柴胡用量应在6g以下，防其疏泄太过而劫伤肝阴。本方滋阴清热，软坚消痞，方中重用养阴药物，甘寒之品养阴清热并举，凉血活血而无伤正之弊，养阴与活血药互相配合，半补半攻，缓缓图治，可获良效。若肝硬化疼痛不解，则加入炮山甲粉，配合原方中炙鳖甲，煅牡蛎而成三甲散，活血化瘀，软坚消癥，共奏其功。
湿热伤肝，血瘀成癥证
本证常出现在肝硬化后期，症状表现为：胁下痞块，坚硬不移，胀痛不舒，腹胀，纳差，四肢浮肿，低蛋白血症，小便短赤，大便溏泄，舌淡暗苔白腻，脉弦细或濡数。治以辛开苦降，活血消癥，方用加味痞气丸。药物组成：川厚朴、黄连、干姜、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、党参、苍术、丹参、砂仁、黄芪、三棱、莪术、鳖甲、青矾、卷柏、青皮、陈皮、神曲。方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿；茵陈、茯苓、泽泻以利水除湿；黄连、干姜辛开苦降，消痞除满；青皮、陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞；鳖甲入络搜邪，青矾燥湿消肿，卷柏和丹参凉血活血，三棱、莪术消积化癥。诸药合用，共为研末，泛为水丸，每日早中晚各服9g。本方药性平和，辛开苦降，能够助脾胃升降，调和寒热，对于肝硬化的患者，可以用此丸剂常服，慢慢收效。
寒热错杂、瘀血成癥证
本型临床表现：左胁下板滞不舒，纳食不馨，食后腹胀，苔白腻，舌质淡，脉濡或涩。若失治误治，病情迁延不愈，湿热毒邪假血依痰，聚于胁下，结成痞块。癥瘕结于胁下不消，气血运行受阻，以致难愈。痰瘀结聚，气血不足可互为因果，亦易产生他变。本证寒热错杂，正虚邪实，兼有瘀血内阻，根据《素问·至真要大论》：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”之旨，故投以鳖甲煎丸，行瘀化痰，扶正消癥为主，以冀缓消其坚，正是《本义》所云：“鳖甲煎丸，缓以治之……诚从缓而治之神方也”。鳖甲煎丸具有破瘀消癥，化痰除湿，攻补兼施之功，方中鳖甲、煅灶下灰消痞块，除寒热；乌扇、桃仁、牡丹皮、芍药、紫葳、赤硝、大黄祛瘀通滞；鼠妇、 虫、蜂窝、蜣螂消坚杀虫；葶苈子、石苇、瞿麦通利水道；柴胡、桂枝、半夏、厚朴、黄芩、干姜理气机，调寒热；人参、阿胶补气血；清酒以行药势。本方与前述加味痞气丸在证候上略有不同；但都是丸剂，皆图缓效。
肝热脾寒证
本型临床表现为：腹胀满，傍晚后严重，常见口苦心烦，胁痛连及背后，有时手指发麻，口渴，小便不利，大便溏泄，日2-3次，舌苔白黄，脉弦紧。刘教授指出，本型最重要的症状为腹胀满，尤以下午、晚饭后明显。本证上有热，下有寒，若清上热，则脾胃不能承受；温下寒，又助肝胆之热，治疗颇为棘手，柴胡桂枝干姜汤用之恰当。本方原治：“少阳疏泄失司，兼三焦气化不利”之证，但刘教授认为，此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适，即肝胆湿热，脾胃有寒。临证时只要抓住食后腹胀满，下午、傍晚为重，大便溏泄的特点，就可以放胆使用，效果很好。方中用柴胡、黄芩疏利肝胆，清少阳之热，用桂枝、干姜、甘草三味药温补脾阳，天花粉生津止渴，牡蛎软坚散结。其实小柴胡汤方后——胁下痞硬，去大枣加牡蛎之加减法，与本方不谋而合。刘教授在临床中大大拓展了本方运用，不仅用其治疗慢性肝炎、肝硬化，而且慢性胃肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征等病症，只要证属肝热脾寒，都可以用这张方子，效如桴鼓。
结语
清代肝病大家王旭高曾言：“肝病最杂，而治法最难”。盖属王氏临证有得之感叹，发人深思。因肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。肝有风木特性，肝旺于春，禀春气而有生发、向上之功能，故与少阳胆而为表里，中藏相火，阴中有阳。肝之体阴为血，肝之阳用为气，气血阴阳，相互资助，而保持相对的平衡。肝之为义，而有干犯它脏之能，诸如肝气上侮肺金，横犯脾胃，下竭肾阴，可以说一脏有病，五脏株连。然肝属木，脾属土，其中肝病传脾更为多见。由于肝病病机复杂，病证多变，因而给临床治疗带来困难。为此，综合归纳肝炎的病理机制与其症状表现，刘教授提出肝病之辨治当以气血为纲，正符合肝病发病规律而起到执简驭繁之效。本文在刘教授治疗乙肝“四期、八法”基础上，重点对“十六方证”进行了拓展发挥，对临床有重要指导价值，读者当学习领悟之。
作者：刘渡舟
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