张晓红王山米
作者单位：100044 北京大学人民医院产科胎盘早剥（placental abruption）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥的发病率为0.4%～1.0%[1]，是妊娠期严重并发症，也是产前出血的常见原因。由于剥离位置和面积大小不同，临床表现千变万化，病情发展或快或慢，难以控制，早期诊断困难，严重影响母亲与胎儿的安全。胎盘早剥可导致新生儿重度窒息、胎死宫内，母亲可发生休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、产后出血、急性肾功能衰竭等。现从产科医生在临床常常面临的胎盘早剥诊断和处理中的几个问题进行讨论。（一）不同分级的胎盘早剥的临床特征及鉴别诊断注意问题
到目前为止，胎盘早剥的诊断仍然是结合患者的临床症状、体征及影像学资料的临床诊断[2]。胎盘早剥的症状和体征受胎盘位置、剥离面积大小、剥离位置的影响，临床表现多样。当出现严重腹痛、阴道出血、胎儿宫内窘迫或胎死宫内等典型的胎盘早剥症状时，诊断并无困难，但母儿已处于危急状态，临床处理十分棘手。而胎盘早剥早期的症状体征均不典型，使临床诊断存在困难。国外资料将胎盘早剥进行分级[3]，有助于更好的描述临床特征。平均胎盘后方的出血量为150～500 ml，可无临床症状，分娩后检查胎盘后发现，后壁胎盘尤其如此。也可能出现不规律腹痛，临床表现易与先兆早产或临产相混淆，此级虽危害不大，但不除外向Ⅱ级发展的可能，临床处理时应时刻警惕。有产前出血的临床症状，胎儿存活，平均胎盘后方的出血量为150～500 ml；25%患者出血量>500 ml，此级患者92%有胎心率异常。此级随着剥离面积增大，可出现阴道出血伴不规律腹痛，伴子宫张力高。如临床问诊或查体不仔细，也易诊断为先兆早产或临产，观察期待过程中容易发生胎儿窘迫或胎死宫内。存在胎儿窘迫，所有的母儿死亡发生在此级。进一步可分为两级，ⅢA级为胎儿窘迫伴母体凝血功能异常，ⅢB级仅表现为胎儿窘迫。症状日趋典型，诊断较为容易。随着超声检查在产科领域的广泛应用，对于产前出血的病例，临床医师总是依赖超声信息给出诊断。位于子宫前壁的严重的胎盘早剥，超声检查可以发现胎盘后方的血肿或胎盘增厚，对诊断有帮助。对于剥离面积小的子宫后壁胎盘早剥，超声诊断价值有限。产前出血病例中超声检查的意义更为重要的是除外前置胎盘，并不能除外胎盘早剥。在严重胎盘早剥的病例，胎儿窘迫情况严重时，超声检查可能浪费宝贵的抢救时间[4]。国内文献也报道胎盘早剥超声检查符合率为66.4%[5]。故对于胎盘早剥临床诊断十分重要，在母儿情况稳定条件下，可以行超声检查，但超声检查阴性并不能除外胎盘早剥。近年来，国外有文献报道磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查对于胎盘早剥诊断的意义。提出对于妊娠晚期出血患者，如果超声检查阴性，而胎盘早剥的诊断可能改变患者的处理时，行MRI检查可以准确的证实或除外胎盘早剥。在行MRI检查之时，应与患者进行详细和良好的沟通，使其了解检查的目的和意义[6]。（三）电子胎心监护的动态监测在胎盘早剥诊断中的价值和意义
胎盘早剥的早期症状易与先兆早产或临产混淆而延误诊治。电子胎心监护对于胎盘早剥的诊断非常重要。无论胎盘位置如何，剥离面积或剥离位置如何，影响胎盘供血，即可出现异常监护图形。文献报道胎盘早剥新生儿不良结局与异常的胎心监护图形相关，尤其是胎儿心动过缓[7]，27例胎盘早剥胎儿心动过缓病例中，脐动脉血pH<7.0发生率为59%，平均脐动脉血pH为6.96±0.22；10例严重胎儿心动过缓低于80 bpm者，平均脐动脉血pH为6.85±0.24，其中3例发生脑瘫，1例新生儿死亡；29例胎盘早剥反复晚期减速病例中，脐动脉血pH<7.0发生率为7%，平均脐动脉血pH为7.24±0.12。仅有1例脐血pH 6.92的新生儿发生脑瘫。北京大学人民医院黄振宇等[8]总结40例胎盘早剥病例，27例在分娩前出现了不止一次的不同程度的监护异常图形，以基线变异消失为最多，其次为晚期减速，提示当临床出现不能解释的胎心率异常时，要考虑到有发生胎盘早剥的可能。胎心监护是胎盘早剥早期诊断的敏感指标，尤其对于未足月的胎盘早剥病例，临床症状体征不典型，终止妊娠的决定难以决策，动态或持续的电子胎心监护是可行和安全的做法。如电子胎心监护出现胎儿宫内窘迫的表现，即是紧急终止妊娠的指征，从而避免发生围产儿不良结局。胎盘早剥一经诊断，大多数须立即处理。处理方案依据病情的严重程度、有无并发症、母亲和胎儿情况以及孕周大小做出决定。病情严重，出现并发症影响母儿安全，需及时终止妊娠；孕周小，病情稳定，早剥面积小且无明显进展，或诊断不明情况下，可在严密观察下期待延长孕周[4]。轻型的胎盘早剥可以出现类似临产的症状，尤其在未足月时，轻型胎盘早剥与先兆早产鉴别困难。目前多数学者认为胎盘早剥是宫缩抑制剂使用的禁忌[9]，认为宫缩抑制剂可能加重早剥并掩盖病情进展。在诊断不明情况下，应慎用宫缩抑制剂，并警惕出现胎儿宫内窘迫迹象。在母儿病情稳定情况下，临床无胎盘早剥表现，如应用宫缩抑制剂，应严密监测母儿状况。有文献报道，在胎盘早剥状态下应用宫缩抑制剂，如早剥情况恶化，初发症状仍为胎儿窘迫，其次再出现孕妇症状与体征，多发生在宫缩抑制剂应用12～24 h以内[4]。因目前尚一定程度存在早产的过度诊断和过度治疗，在宫缩抑制剂治疗情况下，如果对Ⅰ级的胎盘早剥病情监测和诊断不及时，可能会带来不良后果，临床工作中应提高认识，保持警惕。胎死宫内是重型胎盘早剥的表现。关于分娩方式存在争议，原则上可选择阴道分娩，但阴道分娩时间较长，在产程中也可能出现严重凝血功能异常或子宫-胎盘卒中而导致致命性产后出血。宋晓晨等[10]报道23例胎盘早剥胎死宫内患者的分娩方式，11例行阴道分娩，12例因阴道试产失败或其他原因直接行剖宫产，其中2例因术中出血多，保守治疗无效而行子宫次全切除术。胎盘早剥胎死宫内发生后，首先要考虑保护母体、减少母体的损伤。在宫颈成熟度尚好的产妇，母亲生命体征平稳的情况下估计短时间内可分娩者可以尝试阴道分娩，予以人工破膜，同时要密切监测凝血功能、生命体征和尿量，及时补充凝血物质，一旦病情恶化要及时改变分娩方式，尽快终止妊娠。对于宫颈条件不好，估计短时间不能经阴道分娩者，或者有活动性出血伴凝血异常，生命体征不稳定时，应及时剖宫产终止妊娠。胎盘早剥可能引起严重母儿并发症，基层助产机构在处理严重并发症方面有一定的困难，何时转诊及如何转诊是基层助产机构面临的问题。胎盘早剥孕产妇及新生儿的预后与临床处理是否及时有密切关系，早剥发生时间越长，胎盘剥离面积越大，病情越严重，出现并发症的危险性也越大。发现胎盘早剥的首发临床征象至处理时限是胎盘早剥轻重程度的独立影响因素，在临床工作中应及早识别胎盘早剥并及时处理，尽量缩短首发临床征象至处理的时间，可减少母儿不良预后的发生率[5]。因此，胎盘早剥一经诊断，原则上应就地处理，尤其当胎儿存活时，更应就地及时终止妊娠，做好新生儿的转运，而不是转运孕妇。避免在转诊过程中胎死宫内及母亲发生严重并发症。如已发生休克、DIC等严重并发症，可在终止妊娠后的有效止血（宫腔填纱等）、积极抗休克、输血及凝血因子的条件下及时转诊。综上所述，胎盘早剥是产科危重急症，早期诊断对改善母儿预后有重要作用。胎盘早剥的诊断需结合高危因素、症状、体征及辅助检查做出。在诊断不明情况下，动态监测母儿生命体征十分重要。
张晓红, 王山米. 胎盘早剥诊断及处理中的几个问题[J/CD]. 中华产科急救电子杂志, 2013, 2(1):24-26.
