AHA/ASA围手术期神经系统评估和管理以降低接受非心脏、非神经系统手术患者急性卒中风险的科学声明

围手术期卒中是接受非心脏、非神经系统手术患者的一种潜在的灾难性并发症。这项科学声明总结了围手术期卒中的危险因素、减轻卒中风险的术前和术中策略、术后评估的建议以及减少围手术期卒中患者永久性神经功能障碍的治疗方法。表1.非心脏、非血管、非神经外科手术的卒中发生率卒中，各年龄段，%（n）卒中，年龄≥65岁，%（n）Bateman等人，2009年4月；全国住院病人样本髋关节置换术（n=1568）0.4 (6)0.5 (5)肺切除术（n=1484）0.3 (5)0.7 (5)结肠切除术（n=33426）0.4 (130)0.7 (100)Mashour等人，2011年5月；美国外科医生学院-国家外科质量改进计划肝胆-胆道树（n=43289）0.1 (36)0.2 (23)乳房切除（n=36793）0.0 (16)0.1 (11)疝-腹/脐/切口/其他（n=32638）0.1 (28)0.3 (21)疝-腹股沟/股骨切口补片（n=26448）0.1 (17)0.1 (10)结直肠-阑尾切除术（n=26046）0.0 (6)0.2 (4)食管胃-减肥（n=23766）0.0 (5)0.0 (0)头颈部肿瘤（n=20057）0.0 (7)0.1 (3)小血管-胸部/四肢（n=5883）0.0 (2)0.1 (1)小肠切除/造口术（n=5860）0.5 (27)0.6 (14)小肠-粘连松解术，其他（n=5683）0.3 (17)0.7 (14)腹部探查（n=5760）0.5 (26)0.9 (18)肝胆胰（n=4832）0.3 (15)0.5 (10)肌肉骨骼-截肢（n=4800）0.8 (37)1.1 (29)食管胃-胃（n=4749）0.3 (16)0.7 (12)食管胃（n=4635）0.0 (1)0.1 (1)子宫切除术（n=4454）0.1 (3)0.2 (2)肌肉骨骼-关节镜检查（n=4255）0.0 (0)0.0 (0)肌肉骨骼-脊柱（n=3480）0.1 (4)0.3 (3)结直肠-腹会阴切除术（n=3169）0.0 (0)0.5 (5)肌肉骨骼-膝盖（n=2970）0.1 (4)0.2 (4)肛门直肠脓肿（n=2508）0.0 (0)0.0 (0)单纯皮肤和软组织（n=2383）0.3 (6)0.6 (4)结直肠-低位吻合（n=2293）0.2 (4)0.2 (2)肝胆-肝（n=2144）0.3 (6)0.8 (6)肛肠切除术（n=2103）0.0 (1)0.0 (0)肌肉骨骼-骨折修复（n=2065）0.1 (3)0.3 (3)皮肤和软组织活检（n=2014）0.1 (2)0.2 (1)表2. 30天缺血性卒中事件的校正OR，按术前卒中及卒中与手术间隔时间分层来源事件数，n样本量，n事件率，%OR（95%CI）无卒中史3684740460.0781（参考）既往卒中，任何时间21071372.9416.24  (13.23–19.94)<3个月前卒中10386211.9567.60  (52.27–87.42)3–<6个月前卒中214694.4824.02  (15.03–38.39)6–<12个月前卒中168981.7810.39  (6.18–17.44)≥12个月前卒中7049081.428.17 (6.19–10.80)表3. 围手术期血栓栓塞的危险分层危险分层维生素K拮抗剂（VKA）治疗适应证机械心脏瓣膜心房颤动静脉血栓栓塞（VTE）高*任何二尖瓣人工瓣膜；任何笼状球体或倾斜盘状主动脉瓣人工瓣膜；近期（6个月内）卒中或短暂性脑缺血发作；CHADS2得分5或6；近期（3个月内）卒中或短暂性脑缺血发作；风湿性心脏瓣膜病近期（3个月内）VTE；严重易栓症（如：蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏）；抗磷脂抗体；多种异常中双叶主动脉瓣人工瓣膜且有≥1个下列危险因素：心房颤动、既往卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁CHADS2得分为3或4过去3-12个月内的VTE；非严重易栓症（如杂合型因子V Leiden突变或凝血酶原基因突变）；复发性VTE；活动性癌症（6个月内治疗或姑息治疗）低双叶主动脉瓣人工瓣膜且无心房颤动或其他卒中危险因素CHADS2得分为0-2（假设既往无卒中或短暂性脑缺血发作）既往VTE>12个月，无其他危险因素*高危患者还可能包括计划手术前3个月以上发生卒中或短暂性脑缺血发作，CHADS2评分<5的患者，在VKA暂时中断期间发生血栓栓塞的患者，或那些正在进行与卒中或其他血栓栓塞风险增加相关的特定类型的手术者（如：心脏瓣膜置换术、颈动脉内膜切除术、大血管手术）。表4.围手术期抗凝治疗策略推荐类别高出血风险手术低出血风险手术高血栓栓塞风险华法林术前6天末次给药，用LMWH或UFH桥接，术后24小时恢复术前6天末次给药，用LMWH或UFH桥接，术后24小时恢复DOAC术前3天末次给药，术后2-3天恢复给药*术前2天末次给药，术后24小时恢复给药*中度血栓栓塞风险华法林术前6天末次给药，根据临床医生判断和现有证据确定是否需要桥接，术后24小时恢复术前6天末次给药，根据临床医生判断和现有证据确定是否需要桥接，术后24小时恢复DOAC术前3天末次给药，术后2-3天恢复给药*术前2天末次给药，术后24小时恢复给药*低血栓栓塞风险华法林术前6天末次给药，不建议桥接，术后24小时恢复术前6天末次给药，不建议桥接，术后24小时恢复DOAC术前3天末次给药，术后2～3天恢复给药*术前2天末次给药，术后24小时恢复给药**肌酐清除率<50 mL/min的服用达比加群者，低出血风险手术前3天和高出血风险手术前4-5天应给予最后剂量。表5. 抗血栓药物围手术期管理指南临床情境指南术前血栓栓塞危险分层非瓣膜性心房颤动血栓栓塞风险用CHA2DS2-VASc评分对血栓栓塞风险进行分层人工心脏瓣膜血栓栓塞风险根据瓣膜类型、位置和个体血栓栓塞危险因素（心房颤动、血栓栓塞史）对风险进行分层VTE血栓栓塞风险根据VTE诊断后经过的时间和个体危险因素（癌症、血栓性贫血）进行分层；VTE诊断后择期手术应推迟≥3个月冠状动脉疾病冠状动脉血栓栓塞风险球囊成形术的择期手术应推迟≥14天，裸金属支架植入术应推迟30天，药物洗脱支架植入术应推迟1年卒中血栓栓塞风险缺血性卒中后择期手术应推迟≥9个月外周动脉疾病血栓栓塞风险手术出血危险分层患者固有的出血风险用HAS-BLED评分对风险进行分层手术固有的出血风险很大程度上是代表手术医生的主观决定；在普通外科医生的职权范围内的大多数手术将被分类为至少低风险围手术期桥接治疗抗血小板治疗目前，没有证据表明围手术期使用抗血小板桥接治疗有益处。DOAC治疗目前，没有证据表明在服用DOAC的患者中使用肝素桥接有益。华法林治疗用于VTE高风险患者；在择期手术前5天停用华法林，当INR低于患者治疗范围时，开始以治疗剂量使用LMWH至手术前24小时；术后12-24小时恢复使用华法林；术后48-72小时恢复使用LMWH围手术期抗血栓药物管理策略普通肝素静脉注射择期手术前4-6小时停用皮下注射择期手术前12-24小时停用低分子肝素术前24小时停用；术后48-72小时恢复华法林在择期手术前停用5天；手术后12-24小时恢复之前的剂量水平达比加群肾功能正常高出血风险手术前停用2天，低出血风险手术前停用1天；高出血风险手术后2-3天恢复，低出血风险手术后1天恢复肾功能受损高出血风险手术前停用4天，低出血风险手术前停用2天利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班高出血风险手术前停用2天，低出血风险手术前停用1天；高出血风险手术后2-3天恢复，低出血风险手术后1天恢复阿司匹林未经PCI的高出血风险患者在手术前停用阿司匹林7-10天；出血风险降低后再服用阿司匹林；近期接受PCI的患者，心脏病医生会诊氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛低出血风险和高出血风险手术前停用5-7天；出血风险降低后恢复非选择性环境中的考虑维生素K拮抗剂对继发于华法林的INR升高的活动性出血或需要紧急手术的患者给予维生素K和四因子PCC达比加群对有高达比加群水平（根据服药史或检验结果）的出血患者或需要紧急手术的患者，给予依达赛珠单抗其他DOAC对有活性因子Xa抑制剂证据的患者，在紧急情况下根据需要输注四因子PCC（50U/kg）进行部分逆转抗血小板药表6. 减少围手术期卒中的术前策略所有接受术前评估的患者应根据关键风险因素（年龄、肾病和短暂性脑缺血发作/卒中史）评估围手术期卒中风险，并特别强调与先前卒中相关的手术时机、总体心血管风险和计划的手术类型。PFO的存在也可能与围手术期卒中风险升高有关。我们建议临床医生使用基于网络的ACS-SRC来识别围手术期卒中风险升高的患者。如果有卒中病史，考虑将择期手术推迟至少6个月，最好从卒中发生起9个月。在计划的手术前对症状性（在过去6个月内卒中或短暂性脑缺血发作）颈动脉狭窄（>70%）患者进行颈动脉血运重建（CEA vs CAS）。无症状颈动脉严重狭窄患者的围手术期处理尚不确定，但应参考现有的颈动脉血运重建指南和该人群的最新内科治疗。他汀类药物、β受体阻滞剂和抗血栓药物的使用或调整应以现有指南为基础，但应根据患者的个体特点决定。特别是，阿司匹林应该在没有接受过PCI的病人身上使用。接受维生素K拮抗剂治疗的机械性心脏瓣膜患者应使用低分子肝素或静脉肝素桥接。服用维生素K拮抗剂（如CHA2DS2-VASc评分高的房颤、近期静脉血栓栓塞疾病）的血栓栓塞高危患者可使用全剂量（治疗性）LMWH或静脉肝素桥接。在与患者和护理人员讨论时考虑非手术治疗，作为卒中高风险患者手术的替代方案。表7. 预防围手术期卒中的术中处理考虑维持平均动脉压>70mmHg，尤其是在围手术期卒中的中高危患者。对于有近期卒中史或严重脑血管病变（如颈动脉或颅内动脉狭窄>70%）的患者，输血阈值为8g/dL是合理的。临床医生可能认为围手术期急性卒中、持续出血、血液动力学不稳定以及已知狭窄或闭塞导致的脑血管功能不全患者的输血阈值为8–9 g/dL。没有足够的证据建议使用全身麻醉还是局部麻醉。考虑肺保护性通气策略作为减少术后并发症的整体策略的一部分是合理的，尽管没有数据支持这种方法减少围手术期卒中。围手术期卒中高危患者一般应避免低碳酸血症。表8. 围手术期院内卒中处理方案时间目标住院患者急性卒中症状的识别同时执行发现卒中症状到发出卒中警报<5分钟；发现卒中症状到神经内科医生到达<10分钟启动卒中绿色通道/远程卒中会诊；通知麻醉师和外科医生；进行筛选评估（CPSS，改良版或完整版NIHSS）；指尖血糖（治疗<60 mg/dL）；血压（如果>185/110mmHg，通知医生；治疗低血压）；测量脉搏、体温；持续心脏监护和脉氧监测（保持氧饱和度>94%）；心电图、化验（PT/INR、PTT、CBC、血小板计数、肌钙蛋白）；开放第二条静脉通路以采血化验；不要为了ECG或等化验结果而延迟CT确认LKW；有可能是诱导麻醉时间向家庭成员获取病史并征得知情同意发现卒中症状到开始CT/MRI<25分钟脑部平扫CTCT室电话号码如果怀疑LVO：必要时加做CT血管造影和灌注或简化的MRI灌注/弥散序列。MRI室电话号码发现卒中症状到获得CT/MRI结果 <45分钟获取放射学报告联系电话发现卒中症状到开始治疗<60分钟（发出卒中警报到开始用溶栓药）<75分钟（发出卒中警报到股动脉穿刺）LKW<4.5小时，考虑静脉注射阿替普酶。如果LVO，同时考虑机械性血栓切除术；LKW<24小时，如果LVO，考虑机械性血栓切除术；苏醒时出现症状的时间未知，高级影像学检查符合溶栓条件且无LVO，考虑静脉注射阿替普酶；出血性卒中，逆转抗凝；转到急诊科/重症监护室/卒中单元或卒中中心；联系电话与所有医务人员和患者/家属进行个体化风险/获益讨论表9. 支架取栓器机械性血栓切除术治疗指南卒中前改良Rankin残疾评分0-1（能够进行所有日常活动）病因性颈内动脉远端或大脑中动脉近端闭塞年龄≥18岁NIHSS评分≥6ASPECTS评分≥6症状出现后6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）表10. 围手术期卒中的诊治总结所有开展手术的中心都应考虑建立流程，由卒中绿色通道团队对围手术期卒中患者进行评估和治疗，并制定立即治疗或转移到能够提供高级治疗的医院的预案。围手术期卒中（≤30天）风险在术后72小时内较高，前24小时的风险最高，并且由于手术和麻醉药物的持续影响，在识别卒中症状方面难度最高。恢复受损大脑的血流至关重要。围手术期卒中患者应考虑进行机械性血栓切除术和静脉溶栓治疗，因为这两种干预措施在精选的患者中都是安全的。对于LVO卒中，机械性血栓切除术优于单纯静脉溶栓。对于有更严重卒中症状（NIHSS评分>6或皮层功能缺损）的患者，应考虑先做高级影像学检查，包括CT血管造影和灌注检查，以确定是否适合机械性血栓切除术。静脉溶栓治疗必须考虑手术部位出血的风险。译者注缩略词表ACS-SRC美国外科学会手术风险计算器AHA美国心脏学会APTT部分凝血活酶时间ASA美国卒中学会ASPECTS阿尔伯塔省卒中项目早期CT评分CAS冠状动脉支架术CBC全血细胞计数CEA颈动脉内膜切除术CPSS辛辛那提院前卒中量表CT计算机断层扫描DOAC直接口服抗凝剂ED急诊科ICU重症监护室INR国际标准化比值LKW最后已知正常（时间）LMWH低分子肝素LVO大血管闭塞MRI磁共振成像NIHSS国立卫生研究院卒中量表PCC凝血酶原复合物浓缩物PCI经皮冠状动脉介入治疗PFO卵圆孔未闭PT凝血酶原时间PTT部分凝血酶时间TIA短暂性脑缺血发作UFH普通肝素VKA维生素K拮抗剂VTE静脉血栓栓塞ACS-SRC 美国外科学会手术风险计算器http://riskcalculator.facs.org/CPSS 辛辛那提院前卒中量表面部下垂正常—两侧面部运动对称异常—一侧面部运动不如另一侧上肢下落正常—两上肢运动一致或都无活动异常—与另一侧肢体相比,一侧上肢不活动或下落言语正常—用词正确，发音不含糊异常—用词错误，发音含糊或不能讲ASPECTS 阿尔伯塔省卒中项目早期CT评分前循环皮层下结构区域得分大脑中动脉皮层得分(1) 尾状核 (C)1(4) 大脑中动脉前皮质区(M1 )1(2) 豆状核 (L)1(5) 岛叶皮质(I)1(3) 内囊 (IC)1(6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2)1(7) 大脑中动脉后皮层区(M3)1(8) M1 上方的大脑中动脉皮层(M4)1(9) M2 上方的大脑中动脉皮层(M5)1(10) M3 上方的大脑中动脉皮层(M6)1前循环 ASPECTS 评分=10-缺血区域分（早期缺血改变每累及一个区域减 1 分）后循环项目得分(1)脑桥任何部位2(2)中脑任何部位2(3)左侧小脑1(4)右侧小脑1(5)左侧丘脑1(6)右侧丘脑1(7) 左侧大脑后动脉供血区1(8)右侧大脑后动脉供血区1后循环 ASPECTS 评分=10-缺血区域分NIHSS国立卫生研究院卒中量表意识水平0=警觉1=不警觉，可唤醒2=不警觉，迟钝3=无反应提问0=两个答案都正确1=正确回答一个2=回答都不正确命令0=正确执行两个任务1=正确执行一项任务2=两个任务都不执行凝视0=正常1=部分凝视麻痹2=完全凝视麻痹视野0=无视野缺损1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲面瘫0=正常1=轻微面瘫2=部分面瘫3=完全面瘫左臂运动0=无漂移1=10秒内漂移2=10秒内坠落3=不抵抗重力4=不移动右臂运动0=无漂移1=10秒内漂移2=10秒内坠落3=不抵抗重力4=不移动左腿运动0=无漂移1=5秒内漂移2=5秒内坠落3=不抵抗重力4=不移动右腿运动0=无漂移1=5秒内漂移2=5秒内坠落3=不抵抗重力4=不移动共济失调0=不存在1=一个肢体2=两个肢体感觉0=正常1=轻度减退2=严重减退语言0=正常1=轻度失语2=严重失语3=哑或完全失语构音障碍0=正常1=轻度2=严重忽视0=正常1=轻度2=严重CHADS2评分危险因素分值充血性心衰1血压持续高于140/90mmHg或接受抗高血压药物治疗1年龄＞75岁1糖尿病1既往卒中或TIA2CHA2DS2-VASc评分危险因素分值充血性心力衰竭心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降(左心室射血分数≤40%)的客观证据1高血压至少连续2次的静息血压>140/90  mmHg和正接受降压治疗1年龄³75岁2糖尿病空腹血糖>125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗1卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史2血管疾病心肌梗死、周围动脉疾病或主动脉斑块病史1年龄65–74 岁1性别 (女性)1HAS-BLED评分临床特征分值高血压 (收缩压  >160 mmHg)1肝功能异常[慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)]1肾功能异常（慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L）1卒中1出血（既往有出血病史和（或）出血的诱因如出血体质、贫血等）1INR值不稳定（INR值易变/偏高或达不到治疗范围，如<60％）1老年 (age >65 years)1药物（合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药）1饮酒1DOI: 10.1161/CIR.000000000000096