经方应用 | 大半夏汤治疗胃反病

作者：黄煌 教授

Z老，某部队歌舞团老团长。虽已经八十开外，身体尚健。今年三月他突发胰腺炎，五月复发，住院后发现有胆管结石，内窥镜下手术取石失败，只得装支架而作罢。几次大病并禁食，再加连续使用抗生素，老人体重大减，食欲全无，而且不能进食，食入即吐，每天靠输液度日，日渐枯槁。我一周前去会诊。其人神情默默，气馁声低，其腹扁平而无弹性，其舌光无苔如猪肝，其脉弱无力。我认定是胃反病，肠内液枯，胃虚失降，是大半夏汤方证无疑。处方：生晒参10克、党参30克、姜半夏15克，蜂蜜250克，嘱咐药房技师煎药前将蜂蜜与水充分混合均匀后入煎。并嘱咐病家服药时少量缓缓咽下。下午开方，晚上药送到。初服60毫升，觉汤液可口，并无不适，继而服完150毫升。一夜好睡。翌日按时服药，竟然一天不吐，后逐日开胃进米粥、烂面条等，因缺钾，吃苹果香蕉泥等也十分香甜可口。持续近月的食入即吐现象由此消失。

大半夏汤是古代治疗胃反病的专方。首见于《金匮要略》，药仅三味， “半夏二升，人参三两，白蜜一升，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半。温服一升，余分再服”。《金匮要略》谓治“胃反呕吐者”。《千金方》说本方主治“胃反不受食，食入即吐者” 。“胃反”是古代病名，以“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”（《金匮要略》十七）为特征。张仲景时代恐是一日两餐，分在朝暮两个时段。朝暮到两餐之间隔大约为6-10小时，而暮食到朝食之间隔则要更长。“宿谷不化”提示胃的腐熟机能下降和排空障碍。总而言之，胃反是一种比较严重的消化功能障碍，现代临床上幽门梗阻、神经性呕吐、贲门失弛缓症、放化疗后胃肠道反应、妊娠呕吐等可以见到。

不过，这种胃反，多见于体质虚弱消耗明显的病人。或反复呕吐，或长期禁食，或屡用苦寒攻下药物，体内津液丢失殆尽。病人大多消瘦枯槁，或舌光无苔，或大便干结难出，或气短乏力。也就是说，虚人久吐，才用大半夏汤。为什么呢？我们可以看看大半夏汤的组成。方中的半夏是止呕要药，张仲景方中凡用半夏者，大多都有呕吐。人参补气液，张仲景多用于大汗大吐大下之后体液不足者，尤其适用于“心下痞硬”“不受食”者。所谓的心下痞，是上腹部不舒服；而硬，是腹肌无弹性，消瘦者多见。《外台秘要》关于大半夏汤方证的表述很清晰：“治呕而心下痞硬者”。白蜜，即蜂蜜，能“缓药势，益脾气”（《经方例释》）。张仲景是用蜂蜜的高手。《伤寒论》蜜煎导一方，单用蜂蜜熬制成饴状，外用治大便干结；还有猪肤汤一方，用白蜜与猪皮米粉熬制成羹，治阴虚咽痛。另外，陶弘景说蜂蜜能主“食饮不下”（《本草经集注》，民间也有用蜂蜜冲服治老年便结的生活常识。这些经验，都为大半夏汤用蜂蜜注解，对于瘦弱之人的胃肠道功能减退，特别是便秘干结不食者，蜂蜜不可或缺。程门雪先生说得好：“近人以半夏性燥，每多忌用，殊不知半夏得参蜜，则不燥而专行降逆之功”。可见，大半夏汤是一张具有润燥养胃的止呕方。

与大半夏汤相近的是小半夏汤，药用半夏、生姜两味药，也是止呕方。张仲景用于“诸呕吐，谷不得入”（《金匮要略》）。两方的区别在哪里？其一，小半夏汤以呕为主证，恶心感突出，而大半夏汤以吐为主证，通常吐之前没有恶心表现。其二，小半夏汤证是“谷不得下”，大半夏汤证是能进食，但消化障碍，被迫吐出。其三，小半夏汤证不食亦吐，甚者食不得下，而大半夏汤证食后则吐，不食则不吐。其四，大半夏汤腹证有心下痞硬，小半夏汤证至多心下痞，但不硬。

大半夏汤的煎服法特别。第一，需要久煎。一斗二升水加上一升白蜜，仅仅煎取一升半药液，可见煎煮的时间较长。第二，蜂蜜与水要充分混匀后煎药，“和蜜扬之二百四十遍”，其理何在？另据莫枚士先生考证，煎大半夏汤的水应该是泉水（《经方例释》）。其理又何在？我一时无法臆测。

上方图片来源《黄煌经方使用手册第四版》