郝丽教授：疫情下，如何正确鉴别血透患者发热原因？
近日，由于全球疫情升级，多国均面临着巨大的疫情防控压力，纷纷开始采取相应的防控措施。由于新冠肺炎的临床表现以发热、干咳、乏力为主，所以测量体温是应对疫情的重要防控措施之一。
然而，发热同时也是血液透析（HD）患者常见的并发症之一，长期透析患者不可避免地会遇到此类情况。一项回顾性研究显示，269例HD患者在3年研究期间共前往急诊科就诊3424次。其中，358例（10.5%）主诉发热；51.3%的HD患者因发热到急诊科就诊一次或多次。而发热将影响HD患者的生活质量甚至生命。因此，新冠肺炎疫情下，正确鉴别HD患者的发热原因显得尤为重要。
血液透析发热的分类及其原因
HD所致的发热一般分为感染性和非感染性两类。病因目前尚未完全明了，但已知的病因主要有过敏反应、致热原反应、一些物理因素及感染等。
1.非感染性发热
非感染性发热多由过敏性或外源性致热原所致，多与个体因素有关，一般为一过性的，在脱机后对症处理2～3d即可恢复正常。
1.1 过敏反应
首次使用综合征是指HD病人首次使用血液透析器时所产生的一组症候群，也被称为血液透析器反应。根据病人症状临床上可分为Ａ、Ｂ两型。其中，Ａ型反应（过敏型）通常在HD开始5～30min发生，可表现为全身发热、呼吸困难、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、腹肌痉挛，严重者心搏骤停，发生率为0.04%。
处理：病人行血滤过程中突发呼吸困难、休克、濒死感等症状时立即夹闭血滤管路，启动血滤机自身循环模式，丢弃过滤器及血滤管路内残留血液。同时给予抗组胺药物、激素、肾上腺素、补液、输血等治疗，积极抗过敏、抗休克治疗。如果病人出现呼吸循环停止，立即给予心肺复苏、气管插管等抢救措施。
1.2致热原反应
当透析器、血液管道被致热原污染，而冲洗、消毒又不充分时可发生致热原反应，特别当复用时更易发生。有时由于水处理系统的问题使透析液被细菌污染，细菌及其所产生的毒素经透析膜进入血液亦可导致发热。在使用高流量透析器时由于透析液返流机会增加，因此水污染亦易导致发热。但若使用一次性透析器及闭路式双向回血透析管路，则不存在残余消毒液致热的可能。
若发热由致热原反应导致而非实际发生感染，发热特点是透析前无发热，其发热多在透析后20～30min内发生，很少超过1h的，除发热外尚可表现为畏寒、寒战、头痛、全身不适等，体温可高达39℃～40℃，持续数小时后，通常在透析后自然消失，不超过24h。
处理：主要为对症处理，可应用退热药和/或抗组胺药物，甚至应用皮质激素以改善症状，根据情况决定是否需中止透析。
1.3 物理因素
HD发热也可由物理因素导致，如透析液温度调节失灵使温度过高、超滤过多所致脱水而导致发热。此类发热多为低热：37℃～38℃。
处理：通常只需调节透析液的温度或减少超滤量即可纠正。
1.4 家族性地中海热（FMF）
据文献报道，一名54岁的希腊男性慢性HD患者5个月来出现发热反复发作达38.5℃，持续时间长达4d，每月发作两次或三次。患者无肾淀粉样变证据，HD导管穿刺口无任何感染迹象，晚期诊断为FMF。FMF是最常见的遗传性周期性发热综合征，特征为反复发作的发热，伴有浆膜炎和炎性反应，可能导致淀粉样变，提示在患者不明原因发热的鉴别诊断中应考虑周期性发热综合征的可能。
处理：秋水仙碱能有效治疗FMF。
2.感染性发热
HD患者存在多种免疫功能紊乱，较易遭受感染。一项回顾性研究显示，HD患者感染性发热的主要原因为肺炎、尿路感染、导管感染、皮肤软组织感染等（表1）。
表 1前往急诊科就诊的伴有发热的HD患者的基线特征
细菌及病毒感染也是引起HD患者发热的一个主要原因。由细菌感染所致的发热，其特点是发热往往在透析前已存在，若未经有效治疗，透析后往往持续存在。
HD患者菌血症中50%~80%是由于血管通路引起，可导致心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎或细菌栓子形成。HD患者菌血症寒战发热全身症状明显，偶尔也可无症状，局部感染也不明显，局部皮肤近似正常，无红肿，但血培养阳性。
处理：由于HD患者免疫功能遭受损害，细菌感染进展快，消退也不如非尿毒症者快，故一旦发生应尽快应用抗生素治疗。
鉴别诊断
对于HD患者发热，除要考虑以上发热原因外，还需要考虑另一种容易被误诊的传染病—肾综合征出血热（HFRS）。
HFRS是由鼠类携带汉坦病毒（HV）并传播的一类急性传染病。主要临床特征为发热、休克、出血及肾脏损伤，病理改变的特点是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。肾脏肉眼可见肾脂肪囊水肿，肾皮质苍白，肾髓质极度充血并有出血和水肿。
处理：迄今为止，由于HFRS致病机制尚不明确，因此尚无特殊治疗方法。临床处理原则为“三早一就”（早诊断、早休息、早治疗、就地或就近治疗），把好“四关”（休克、肾衰、出血、感染），早期进行抗病毒治疗，配合以血浆、白蛋白为主的支持疗法及肾脏替代疗法（如血液透析）等。
血液透析发热的预防与应对措施
针对HD患者发热，应按照HD管理规范的标准，建立健全各项规章制度及岗位职责，落实消毒隔离措施，规范无菌操作流程。护士在透析前仔细检查透析用品，确保产品合格、在有效期内使用。
患者透析过程中，若出现发热、寒颤，应及时报告护士和医师；患者出现高热时给予消炎药或物理降温等退热处理；严重者应及时终止透析。同时做好患者的心理护理，及时联系肾内科医师进行会诊治疗。尽量使用血液透析闭路式双向回血管路，避免操作者跨越患者进行封管操作，也避免置管端口长时间暴露，有利于减少医源性感染的发生。
不明原因的发热或寒颤，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残余量；如内毒素相关的发热一般使用退热剂对症处理；怀疑感染性发热，在发热时抽血进行血培养检查，选用广谱抗生素；导管相关性感染者，应首选对革兰阳性杆菌敏感抗生素，如万古霉素。
总之，透析过程中的发热原因多种多样，对于不同的致热原因，其处理方法相差迥异。应尽可能分析原因，采取针对性较强的处理原则，加强环节管理与监督，尽量杜绝和避免此类事件再次发生，以确保透析患者的治疗安全。
在新冠疫情下，更需医患携手努力，正确收集流行病学史，并进行必要的测试，做好发热血透患者的正确鉴别及应对。
专家简介
郝 丽 教授
教授、主任医师、博士生导师。
安徽医科大学第二附属医院肾内科及血液净化中心技术主任
中华医学会肾脏病学分会第六、七、八及十届委员
中国医师协会肾脏病分会、血液净化管理委员、中国研究型医院血液净化专业委员会等全国委员
中国非公立医院肾脏病及透析分会、中国研究型医院肾脏病专业委员会全国常委
安徽省肾脏病分会第三、第四届主任委员
安徽省肾脏病医师协会、安徽省非公医协肾脏病透析分会主任委员
安徽省肾脏病质控中心副主任
“江淮名医”、获安徽省“五一劳动奖章”、入选中国好医生、获政府津贴
《中华肾脏病杂志》、《肾脏病与透析肾移植杂志》及《安徽医学》等多个杂志编委。
从事肾脏病的临床及实验研究38年，着重于肾小球疾病免疫抑制剂应用及副作用防范、肾脏内分泌、慢性肾脏病流行病学研究。国内外发表论文百余篇，承当多项省部级课题并获奖。
郝丽教授寄语：
郝丽教授语音点评
随着新型冠状病毒感染全球疫情的升级，多国均面临着巨大的疫情防控压力。而血液透析（ Hemodialysis ,HD）患者的易感性、聚集性以及不得已的逆行性大大增加了疾病传播的风险，使得血液净化中心（室）成为暴露风险极高的医疗场所，也是目前新型冠状病毒感染防范的重点和难点。“发热”是新冠病毒感染的突出临床表现，同时也是HD患者最常见的并发症之一。因此，新冠肺炎疫情下，正确鉴别HD患者的发热原因显得尤为重要。《疫情下，如何正确鉴别血透患者发热原因？》一文，详细阐述了HD患者发热的分类、原因、鉴别及处理原则，无疑对加强HD感染病例的早期鉴别与隔离、防止新冠疫情传播和提高救治力有着极大的帮助。
往期精彩回顾
参考文献：
[1] 张玲玲. 3例血液透析患者发热的原因分析及应对措施[J]. 中国医药指南, 2017(22).
[2] Panagiotis P , Chrysa K , Dafni M , et al. Fever of unknown origin in a haemodialysis patient: a late diagnosis requiring a novel treatment[J]. Clinical Kidney Journal(3):3.
[3] Nicholas V , Neda F , Kathryn F . Rate of bacteremia in the hemodialysis patient presenting to the emergency department with fever: a retrospective chart review[J]. International Journal of Emergency Medicine, 2018, 11(1):29.
[4] 梁蕊. 1例血液透析病人出现首次使用综合征的护理体会[J]. 全科护理, 2017, 015(030):3831-3832.
[5] 陈小红. 血清降钙素原检测鉴别血液透析病人发热原因的探讨[J]. 海南医学, 2010(08):56-57.
[6] 国家卫生健康委. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）.
[7] 王连魁. 肾综合征出血热临床研究进展[J]. 中华地方病学杂志, 2017(9).
[8] Anna, Karolina, Gut, et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) in Poland[J]. Przeglad epidemiologiczny, 2019.