隐源性卒中大家都不陌生，在第十三届中国医师协会神经内科医师年会（CNA2020）上，来自复旦大学附属华山医院的董强教授对《新角度认识隐源性卒中的抗凝》这一专题做了全面的介绍，快来一睹为快吧。
①一个中危的心源性因素 一个潜在因素。
②房颤 同侧颈动脉50%狭窄。
③腔隙综合征 同侧颈动脉50%狭窄。
早在2014年，Hart RG在Lancet Neurol提出了不明原因的栓塞性卒中（Embolic strokes of undertermined source，ESUS），用于代替隐源性卒中，多指经过标准检查程序仍不能发现病因的缺血性卒中。2.不伴导致缺血区域动脉管腔狭窄≥50%的颅外或颅内动脉粥样硬化。4.没有其他特定原因（例如动脉炎，夹层，偏头痛/血管痉挛，滥用药物）。1.脑部CT或MRI。
5.脑梗死区域供血的颅外和颅内动脉成像（DSA，MRA或CTA，或双侧颈动脉超声 经颅多普勒超声检查）。ESUS中潜在栓塞源（PES）分类如下：房性心脏病、随访期间诊断出的心房纤颤、动脉疾病、左心室疾病、心脏瓣膜疾病、卵圆孔未闭和癌症（如下图）。一项纳入800例ESUS患者的研究显示最常见的3种PES是左心室疾病（54.4%）、动脉疾病（48.5%）、房性心脏病（45.0%）。
一项关于ESUS的系统评价得出结论，ESUS占缺血性脑卒中的9%-25%（9项研究），平均年龄为65岁，女性为42%（8项研究共2045例ESUS），卒中发作时平均美国国立卫生院神经功能缺损评分NIHSS为5分（4项研究共1772例ESUS），大多数（86%）ESUS患者在随访期间接受抗血小板治疗，在平均2.7年的随访中，年卒中复发平均发生率为4.5%（5项研究共1605例ESUS）。一项关于ESUS患者CTA检出同侧非狭窄性颈动脉斑块的患病率调查研究显示，纳入446例（中位年龄73岁，男性218例）中，138例ESUS患者（中位年龄70岁；男性61例），其中54例（39.1%）存在非狭窄性颈动脉斑块（狭窄＜50%），12例（8.7%）患者患有双侧颈动脉斑块。40个（60.6%）斑块位于同侧，对侧有26个（39.4%）（P=0.004）。非狭窄性颈动脉斑块与同侧卒中显著相关。对于ESUS患者，非狭窄性颈动脉斑块在缺血性卒中同侧更为常见，这表明这些斑块可能是当前将缺血性卒中归类为ESUS的患者的潜在卒中病因。可能对抗凝治疗无效的隐匿性栓塞机制有非（中重度）狭窄大动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化性血管病变。1.亚临床心房颤动；包括①长程心律监测新诊断近期卒中患者中存在10-20%房颤；②连续监测3年后房颤诊断接近30%。2.房性心脏病；包括①在房颤发生之前，就形成血栓栓塞症；②N端proBNP升高或左心房增大。3.未识别的心肌梗塞；包括①心肌梗死后约1个月内，卒中风险增加；②心肌梗死后卒中风险升高可超过1个月，持续至少3个月。5.癌症；包括①即使在检测到癌症之前一段时间内，似乎也会增加卒中风险；②在癌症诊断前约5个月开始，缺血性脑卒中的风险增加；③高凝状态，癌症治疗的医源性作用以及与诊断相关的因素，例如减少抗血栓的使用；④矛盾性栓塞，肿瘤栓塞和脑血管内凝血导致原位脑动脉血栓形成。有研究表明抗凝治疗可减少凝血标志物升高或严重左房扩大的ESUS患者的卒中复发。左心房扩大（LAE）、凝血和止血激活的标记物（MOCHA）提示ESUS患者后期诊断为房颤（AF）的可能性增加，恶性或复发性卒中的可能性增加。提示伴有MOCHA异常或严重LAE的ESUS患者中，进行抗凝治疗可能会降低卒中复发。但必须进行前瞻性、多中心研究以验证这些结果。
临床结果不支持最初ESUS概念提出的假设，ESUS并非一个完善的概念，存在异质性。对ESUS人群细分可能为患者提供更为获益的治疗方案，从总体的ESUS患者人群中寻找具有某些特征的患者（具有能够反应心源性栓子来源的生物或影像标记物），并进一步验证其应用新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗是否获益将是未来研究的方向。
作为一种ESUS病因，隐性房颤似乎不如最初设想的重要：隐性房颤与卒中事件的因果关系仍是一个争论的问题，特别是对于持续时间短、亚临床或卒中后很久才发现的房颤发作；与合并房颤的卒中患者相比，ESUS患者更年轻，更多表现为轻型卒中；隐性房颤可能是特定的ESUS亚组（如老年人）的主要栓塞来源。抗凝药物与抗血小板药物的结合值得在ESUS与动脉粥样硬化中进行进一步研究。低剂量口服抗凝药联合阿司匹林是否可降低主动脉弓、颈部或颅内动脉粥样硬化ESUS患者卒中复发的风险？口服XIa因子抑制剂（安全性明确）是否可以代表合并动脉粥样硬化ESUS患者预防卒中的一种有希望的策略？总结
1.隐源性卒中是一类多种卒中病因、诊断工作不完善或诊断完善后仍不明确病因的卒中。2.隐源性卒中需要通过更为详尽的体格检查和进一步完善辅助检查来明确病因。3.ESUS是一类基本完成一系列辅助检查仍不能明确病因的非腔隙性卒中，可能具有多重潜在栓塞源，异质性较大。4.基于循证，探索更适宜抗凝治疗的ESUS，给予合适的抗凝（栓），探索ESUS患者的其它合并特征，思考更为适宜的抗栓策略。
董强教授
教授、博士研究生导师，曙光学者，上海市优秀学科带头人，上海市医学领军人才，上海领军人才复旦大学附属华山医院神经内科主任，中华医学会神经病学分会副主任委员，中国卒中学会副会长，上海市医学会神经内专委会主任委员，上海市医师协会神经内科医师分会会长，上海市神经系统疾病临床医学中心主任，上海市神经内科质控中心主任，《中华神经科杂志》副总编辑，SVN杂志副总编辑，上海市十佳公共卫生工作者（2015），上海卒中学会常务副会长，上海卒中学会青年理事会理事长。
