黄仕沛:喘满不能平卧,心下痞坚案 – 经方派

陶某,私塾国学老师,梅州人,在东莞办学,杨森荣之友。2011年8月份起,胸胁痛胀,咳嗽气喘,不能平卧。请某医自诩为火神派者,用人参、附子、干姜及除痰之品数月,病情日益加重,后辞馆返梅州某医院治疗;右胸隆起,抽出血性胸积液,初步诊断为:肺癌,但胸积液病理检查未发现癌细胞。遂于12月23日转广州某大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。2012年1月3日,经森荣介绍邀我往诊。胸痛无发热,右胸乳下一个瘘管,渗血色液体少量,右胸较左胸隆起,隆起处硬结。气喘不能平卧,病床靠背呈45°,氧气不能停片刻,杵状指,下肢微肿,腹部痞满,唇色稍暗,舌苔厚白而干,口渴不欲饮,脉弦紧滑数,左脉双弦。

处方:木防己汤合甘草干姜汤 防己二十四克、桂枝四十五克、党参三十克、甘草二十克、干姜十克、石膏一百二十克(布包煎)、高丽参十五克(另炖、兑)。四剂。

1月8日,复往视之,自诉服药后好多了,气稍顺,精神很好,并谓以前方药也有人参且用三十克,未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧,晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。腹部痞胀没有了,脉仍滑数,左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻(可能是染色),较前润,口淡泛清水,不欲饮,痰多易咯,食欲二便如常。仍以上方加重剂量:防己三十克、桂枝六十克、党参三十克、干姜十五克、甘草二十克、吴茱萸六克、石膏一百五十克(布包煎)、高丽参十五克隔日服用。

按:《金匮·痰饮》篇曰:"膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。"此方以常理殊难喻之。《经方亦步亦趋录》曾略述及。投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似;唇色暗、杵状指犹如"面色黧黑"也。鞠通先生曾以此方治一人,前后用石膏逾百斤。陶先生问:何以高丽参以往用三十克无效,而现十五克竟取效?吾曰:非参之功,无参亦不可。

甘草干姜汤为治"肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩,多涎唾。" 复诊病人诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。 关于"脉双弦"。尝读《金匮·痰饮》篇有:"脉双弦者寒也,皆大下后善虚,脉偏弦者饮也。"何谓脉双弦?众说不一,大多谓双手脉弦者,但双手脉弦不足为异,何以仲景独于此处提及"脉双弦"?想双弦者,必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧,似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉,按之良久,深以为奇。诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮。双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬《金匮要略论注》曰:"又有一手两条脉,亦曰双弦,此乃元气不壮之人,往往多见此脉,亦属虚边。愚概温补中气,兼化痰,应手而愈。"徐氏谓多见此脉,吾却平生仅见此例。故记录之备考。

放线菌感染为顽固之病,尤其是肺部病灶硬结,影响肺功能不全,又痿管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外,扶正却病又为可用武之地也。

1月15日,一周来精神很好,可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧,自上周始夜间已不用吸氧,唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短,咳泡痰色白,以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水,自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔,稍白厚,舌面湿润。脉滑数。

拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤: 麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、 干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。 七剂。 1月21日,情况稳定,泡痰不多,春节决定留院继续治疗。

仍守上方: 麦冬120克、党参30克、法夏24克、大枣15克、炙甘草20克、桂枝30克、干姜15克、大米15克。七剂。

1月29日(年初七)。痰白无泡不多。初三已拔除氧管,无异常,淮备一周后出院。脉仍滑数(100次/1分钟),气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化,肺功能未全代偿。右胸痿管仍渗液。

与大剂黄芪以生肌:北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、麦冬90克、炒山甲9克、角刺24克、没药6克。七剂。

2月4日,决定6日出院,情况如前,瘘管时渗血水脓液。

上方黄芪建中汤合苡薏附子败酱散: 北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、败酱草60克。七剂。

2月12日来电,出院后情况良好,多活动如楼梯等仍感气喘,口淡泛清涎,痿管三天前已结痂,无分泌物。

继以上方加减: 北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大枣20克、炙甘草30克、干姜20克、吴茱萸12克、附子20克、苡仁90克、败酱草60克、炒山甲15克、当归15克。七剂。另高丽参15克、炖、兑药中、隔日用。

2月19日来电,近周情况很好,平日户外散步一点气喘都没有,上楼梯仍会喘。痿管基本愈合,痂未脱落。心率80次/1分钟以下。惟咳嗽咯痰较多,但咳无气喘。口淡仍泛清水。试与"延年半夏汤" 法半夏45克、鳖甲30克(先煎)、前胡15克、吉梗20克、枳实15克、吴茱萸20克(泡)、槟榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七剂。另高丽参15克(炖),兑药中,隔日用。

2月26日来电,咳嗽咯痰均已改善,昨日只咳一次。若非登楼梯气不会喘,唯右胸深呼吸有轻微疼痛,瘘管创口痂早已脱落,口淡泛清涎已减。

方拟:北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蒌仁25克、法夏25克、薤白25克、大枣15克、炙甘草20克、生姜15克。麦芽糖一匙。七剂。

3月4日面诊,见患者形虽稍瘦,但两目有神,步履稳健,询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次,登楼梯则气喘,虽慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂,周围皮色如常,无压痛。平时咳嗽不多,每日咳三四次,咯痰一口。是时见他咳出痰涎一大口,色淡黄,带泡,稍稠不结。咳后无气喘,胸胁微痛。舌色如常苔稍厚,脉濡重按乏力,稍数。

处以麦门冬汤合甘草干姜汤。 麦冬90克、党参30克、桂枝30克、干姜20克、大枣15克、甘草20克、生旱半夏24克(与生姜15克先煎)。七剂。

3月12日,来电说本周咯痰少了。从本周初每日咯痰数次,每次量约五十毫升,这几天转为约30毫升。痰不稠厚,但稍难咯出。心跳100次以下。

仍守上方:麦冬120克、党参30克、桂枝30克、干姜15克、大枣20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克(与生姜10克先煎二十分钟)、另高丽参15克隔日用。七剂。

3月18日来电,本周咳嗽咯痰逐步减少,每日大约20毫升。诸证如前,精神畅旺。仍与上方去高丽参,再加生半夏15克成45克。七剂。 3月25日来电,咳嗽痰较少,每日不足20毫升,较难咯出。心率100次左右。余无特殊。

按原方:减桂枝为10克、半夏为15克、干姜为10克、生姜为5克。七剂。

按:此案可算是较重之病例,从严重的肺放线菌感染,长期误诊,影响心功能不全心包积液,右肺纤维化肺功能不全。胸廓瘘管。经广州某大学明确诊断,用大剂量青霉素,放线菌得到有效控制。病情得到逆转。但其中中药的作用是肯定的,不可低估的。其中体会也有多方面。 一、某些中医抱门户之见,所谓医理,医者意也……,不加"辨证"(辨方证)。以为人身就阴阳二字(其实只看到阳的一面),"阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰"一味姜附辛,盲目扶阳。结果耽误病情,病人几成死鬼。 二、2011年12月23日转学院肿瘤科得以明确诊断,正确用药,截断病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整体情况不见改善,仍喘息不能卧。观该院所用中药,全不着边际,无非清热解毒、化痰止咳,又滴注参芪针。毫无辨证意识。自从用木防己汤后。病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖输氧,迅速好转,可以平卧、走动。不能不叹"方证对应"之神也!

三、平生第一次见双弦脉。不管其实际意义如何。叹仲景观察病情之真实细致。

四、右胸部瘘道,医院自有措施,天天换药,但未见有效。1月29日,见氧管已拔除,可以益气生肌而疗瘘。开始重用黄芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂。明显也是中药之效。

五、木防己汤之后。围绕肺痿,以麦门冬汤合甘草干姜汤。从本论治。欲试岳美中推荐之延年半夏汤。用了一周,但效果一般。整体状态虽好,但痰多终未见改善。见其咯出大量痰涎。嘱咐每日量之。约近150至200毫升。开始用生半夏。痰涎明显减少。甚至难以咯出。深信仲景用药之道。遂减干姜、半夏、桂枝量。更重要的是体验了半夏之药性。半夏真除痰之要药。奈何千百年来,过度炮制,将良药变为渣滓!仲景用半夏从不炮制,只言“洗”,即洗去粘潺,便入煎剂。传半夏有毒,为医者均云有毒。其实半夏之毒,无非如“芋头”,芋头、南星、半夏均属天南星科植物,其鲜品之汁液,对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”,手接触之会红肿痒,煮熟则为美食,何毒之有?故仲景用半夏治咽喉生疮,需去腐生新时,均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏……等要求炮制“通透”,轻捏之便碎。便成废物。通过此例可知,用至45克,一丝不良反应俱无。只见痰涎明显减少。前用麦门冬汤、延年半夏汤似效不效者,皆因法夏非半夏也。

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